04/06  ottobre 2012

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IN FASE DI ACCREDITAMENTO ECM

NUOVI APPROCCI DI INDAGINE DELLA SAGOMATURA CON STRUMENTI NiTi

Come è risaputo, l’introduzione degli strumenti in NiTi ha garantito un aumento della qualità della sagomatura con risultati predicibili e, soprattutto, minori danni iatrogeni anche in canali curvi. Ciò sicuramente è dovuto alle modifiche del design e dei trattamenti chimico-fisici della lega NiTi che hanno permesso una maggiore affidabilità, sicurezza ed efficacia.

Esistono due grandi categorie di strumenti: quelli prodotti mediante torsione e quelli mediante sottrazione.

Gli strumenti ottenuti per torsione (Twisted File system, SybronEndo, Orange, CA, USA) subiscono un processo di riscaldamento e raffreddamento, per poi essere avvitati e creare le lame taglienti. In una fase successiva, si eseguono trattamenti di superficie quali condizionamento e deossidazione per aumentare la loro flessibilità e la resistenza alla fatica ciclica, permettendo di rimanere in una posizione centrata anche in canali curvi. Questi files hanno una sezione triangolare con una conicità costante, punta non tagliente e una pendenza variabile che allevia l’effetto ”tira dentro” durante la sagomatura.

Gli strumenti ottenuti per erosione o sottrazione (EndoSequence system, Brasseler, Savannah, GA, USA) hanno, invece, una punta di precisione definita “non tagliente” che diventa interamente lavorante dopo 1 mm, con una sezione tagliente triangolare senza lame, pendenza variabile e angoli elicoidali variabili. Il suo design incorpora una particolare geometria a “punto di lavoro alternante” che permette allo strumento di rimanere centrato nel canale, evitando il trasporto del canale.

LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA IN ENDODONZIA

Negli anni, molti metodi sono stati eletti all’analisi della sagomatura canalare delle pareti dentinali, trovando nella Tomografia Computerizzata (CT) un valido sussidio a tal fine. Questo metodo radiologico permette il calcolo della dentina rimossa dal canale radicolare mediante scansioni pre- e post-operatorie.

Il maggiore svantaggio di una tecnologia come questa, consiste nella scarsa risoluzione e nelle difficoltà di accertare l’effetto delle tecniche di strumentazione canalare nel terzo apicale; con un approccio di tipo tomografico computerizzata microscopico (micro-CT) si è sorpassato anche tale limite.

La tecnologia in questione permette considerazioni quantitative e qualitative tridimensionali del canale.

Lo studio di Freire et al. presenta un’interessante analisi compiuta mediante micro-CT comparando strumenti NiTi prodotti per torsione a quelli per sottrazione, in termini di trasporto del canale originale e, quindi, di capacità del sistema rotante nel mantenere la centralità.

CENTRALITA’ DEL CANALE E TRASPORTO DEL CANALE

Lo studio del gruppo di Freire et al. ha analizzato radiografie a diversi livelli (1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 mm dall’apice anatomico) pre- e post- sagomatura in denti estratti. Inoltre, l’indagine ha esaminato la distanza tra la superficie del canale non strumentata e quella radicolare esterna sia da un punto di vista mesiale sia distale.

Osservando i risultati dello studio, si apprende come entrambi i sistemi abbiano un comportamento simile e permettano la preparazione del canale con una leggera deviazione. Solo nelle sezioni a 3.0 e a 4.0 mm dall’apice si registra una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi con il sistema avvitato che provoca un  minor trasporto e una miglior centralità della sagomatura. Riguardo alla direzione del trasporto canalare, entrambi i sistemi presentano una deviazione mesiale e/o distale.

Questa variazione potrebbe essere riconducibile a un aumento dello stress sullo strumento dato dalla curva canalare, propria del cambio della relazione tra diametro e flessibilità. Lo strumento avvitato è realizzato mediante torsione del filamento in NiTi che probabilmente lo rende più flessibile rispetto ad uno strumento ottenuto per erosione, riducendo quindi il trasporto canalare.

CONSIGLI CLINICI

Le implicazioni cliniche di questi risultati sono che i sistemi meccanici endodontici come i ProTaper F3 e F4 vadano quindi usati con cautela nel terzo apicale a causa della loro conicità del 9% negli ultimi 3 mm dell’F3, con diametri di 0.30 mm, 0.39 mm e 0.48 mm.

Inoltre, strumenti con una conicità pari a 0.06 non dovrebbero mai essere impiegati nell’allargamento del terzo apicale perché sono molto più rigidi rispetto a quelli a conicità 0.02 o 0.04. Di qui la necessità di usare conicità come 0.04 che permettono un’adeguata disinfezione e una preservazione delle caratteristiche anatomiche del canale.

CONCLUSIONI

È essenziale sapere che il trasporto canalare nei limiti di 0.15 mm sia ritenuto accettabile e inevitabile per l’aumento della conicità e del diametro degli strumenti con conseguente incremento della rigidità.

Allo stato attuale, gli strumenti avvitati e quelli ottenuti per sottrazione hanno un comportamento sovrapponibile nel trasporto e nella centratura di un canale e sono entrambi adeguati in canali curvi determinando un minimo trasporto.

3.8 Crediti ECM

Prof. Francesco Mannocci

“Ritorno al futuro”:
quattro chiacchiere sul presente e (forse) il futuro dell’endodonzia

Fiumana di Predappio (FC)
12 maggio 2012

Programma

Abstract

L’obiettivo di questo studio “in vitro” è stato quello di comparare la capacità di sigillo coronale di quattro materiali da restauro usati per sigillare la cavità d’accesso in seguito ad una terapia endodontica a tre differenti intervalli temporali. Centotrentacinque premolari mandibolari sono stati divisi in modo random in tre differenti gruppi temporali (1, 2 e 4 settimane), ognuno dei quali è stato a sua volta diviso in quattro sottogruppi. Per ogni sottogruppo e stato usato uno dei quattro materiali da restauro: Coltsol, cemento vetroionomerico (GIC), cemento al fosfato di zinco (ZP) o cemento intermediate ristorative material (IRM). I canali radicolari sono stati preparati utilizzando la tecnica crown-down ed otturati con la tecnica della condensazione laterale. In seguito alla chiusura col materiale da restauro, gli elementi dentari, sono stati incubati in acqua distillata a 37°C e sono stati soggetti a 50 cicli termici (0 ± 4, 56 ± 4°C). dopo essere stati immersi in blu di metilene (2%) per 24h, i denti sono stati sezionati longitudinalmente ed esaminati tramite stereomicroscopio. I risultati hanno dimostrato che i cementi Coltsol e GIC hanno una capacità di sigillo significativamente superiore a quella dei cementi ZP ed IRM (P < 0.05). Non ci sono state significative differenze fra i cementi Coltsol e GIC. Entrambi hanno dimostrato una capacità di siglillo superiore ad 1 settimana rispetto a quella registrata 4 settimane. Non ci sono state significative differenze nella capacità di sigillo a tempi differenti utilizzano i cementi ZP e IRM.

Introduzione

Un importante fattore che influenza la riuscita della terapia endodontica è la prevenzione della contaminazione da parte di saliva, fluidi e batteri dopo la strumentazione canalare. La guttaperca (GP) non impedisce microinfiltrazioni coronali da parte di saliva e di batteri, che possono così raggiungere i tessuti periapicali. Conseguentemente per ottenere il successo della terapia canalare bisognerebbe ottenere un adeguato sigillo coronale dato da un buon materiale da restauro temporaneo.

Molti studi hanno investigato l’abilità di sigillo coronale dei vari materiali da restauro temporaneo in seguito a terapie endodontiche, ottenendo risultati contraddittori. Questi risultati sono da attribuire ai differenti metodi utilizzati in questi studi, specialmente per quanto riguarda le tecniche per la misura delle microinfiltrazioni a distanza di tempo. C’è ad ogni modo concordanza nello stabilire che si presentano microinfiltrazioni nella maggior parte dei materiali utilizzati, sia temporanei che definitivi.

L’obiettivo di questo studio “in vitro” è stato quello di comparare la capacità di sigillo coronale di quattro materiali da restauro usati per sigillare la cavità d’accesso in seguito ad una terapia endodontica a tre differenti intervalli temporali.

Materiali e metodi

Sono stati selezionati centotrentacinque premolari mandibolari restaurati e senza carie. In aggiunta un gruppo separato di 10 denti è stato utilizzato come gruppo di controllo. In seguito alla rimozione dei tessuti molli e dei calcoli gli elementi sono stati conservati in una soluzione di cloramina T. (1%). I denti sono stati divisi in modo random in tre gruppi temporali (1, 2 e 4 settimane). Mentre per il gruppo di controllo i premolari mandibolari sono stati testati ad una settimana. Dopo una cavità di accesso occlusale standard la lunghezza di lavoro è stata misurata visivamente sottraendo 1mm dalla lunghezza a cui si riusciva a vedere la punta di uno strumento #10 fuoriuscire dal forame apicale.

La strumentazione e la sagomatura dei canali è stata ottenuta tramite tecnica crown-down. Le frese Gates Glidden di dimensioni da 4 a 2 sono state utilizzate per la preparazione del terzo coronale e del terzo medio del canale radicolare. I K-file da #15 a #40 sono stati usati per la preparazione del terzo apicale. Ipoclorito di sodio (5,25%) è stato usato come irrigante. Tutti i canali sono stati allargati di 3 misure rispetto allo strumento master in apice utilizzando la tecnica step-back. Dopo la strumentazione endodontica i canali sono stati asciugati con coni di carta e otturati con GP e cemento a base di ossido di zinco ed eugenolo, tramite condensazione laterale a freddo. Una volta completata l’otturazione del sistema canalare si è provveduto tramite un portatore di calore ed un plugger alla rimozione della GP in eccesso e per assicurare una buona condensazione nel terzo coronale. È stato aggiunto poi uno strato standard di 3,5-4 mm. dei vari materiali da restauro temporaneo.

I denti sono stati divisi in modo random nei quattro sottogruppi in base al tipo di materiale da restauro usato in questo studio. In seguito ad un’accurata pulizia delle pareti della cavità, i vari materiali da restauro sono stati inseriti nella cavità secondo le indicazioni delle case produttrici. I quattro materiali da restauro sono:

• Coltosol: ossido di zinco-solfato di calcio premiscelati (Coltosol, Colten, Langenau, Germany)
• Glass ionomer cement (GIC): GIC modificato chimicamente (Carefil-PL, Dentcare, Romsey, UK)
• Intermediate restorative material (IRM): eugenolo rinforzato e cemento all’ossido di zinco (Zoer’s, Subiton Laboratories S.A., Buenos Aires, Argentina).
• Zinc phosphate (ZP) cement: cemento ZP (Harvard Cement, Richter & Hoffmann Harvard, Berlin, Germany).

I denti nel gruppo di controllo sono stati otturati interamente con GP (sia i canali che la cavità d’accesso).

I cementi IRM GIC e ZP sono stati miscelati in proporzione polvere-liquido raccomandata dalle case costruttrici. In seguito l’intera superficie dentaria è stata ricoperta con due strati di smalto da unghie rosso fino ad 1mm dai margini della cavità d’accesso, mentre il forame apicale è stato ricoperto con cera rossa. Questa procedura è stata utilizzata per assicurarsi che le infiltrazioni provenissero solo dai margini del materiale da restauro. Il campione di ogni gruppo è stato poi inserito in un blocco di gesso Parris e immerso in una fiala contenente acqua distillata (37°c e 100% di umidità).

Sono stati eseguiti controlli giornalieri per assicurarsi che tutti i campioni fossero completamente immersi. Sono stati poi sottoposti a 50 termocicli a metà del periodo di studio usando due bagni d’acqua. I campioni sono stati mantenuti a 0 ± 4 ed a 56 ± 4°C in entrambi i casi per 30 secondi ad un intervallo di 10 secondi. Alla fine del tempo determinato i denti sono stati immersi in blu di metilene 2% per 24h (37°C e 100% di umidità). Dopo essere stati immersi nel colorante i denti sono stati tolti dai blocchi di gesso e risciacquati abbondantemente con acqua di rubinetto. Infine sono stati sezionati longitudinalmente in direzione bucco-linguale usando una sega diamantata a bassa velocità sotto irrigazione costante (MicroCutter MC-201, Maruto, Tokyo, Japan). Sette campioni sono stati scartati per via dell’infiltrazione a seguito di presenza di crack line nella corona o nella radice e non ai bordi del materiale da restauro. Utilizzando un calibro ed ingranditori fino a 20x sotto stereomicroscopio (Olympus SZ-40,Olympus, Tokyo, Japan), è stata misurata la penetrazione di blu di metilene su entrambi i lati della sezione come indicatore dell’infiltrazione coronale.

I dati sono stati schedati e sono state calcolate la media e la deviazione standard. Sono state riscontrate differenze statisticamente significative utilizzando i test ANOVA ad una via e Bonferroni con un livello di confidenza del 95%.

Risultati

Il colorante è stato trovato sulle superfici di cavità di tutti i materiali da restauro utilizzati. Il valore medio di microinfiltrazione nel gruppo controllo (GP) è stato di 9,62 mm con un’infiltrazione significativamente maggiore fra tutti i materiali usati ad una settimana.

I minori valori medi di microinfiltrazione coronale sono stati misurati nei campioni con GIC e Coltosol ad una settimana (rispettivamente 0,76 e 1,28mm). Il cemento IRM ha mostrato il valore medio di microinfiltrazione più alto fra i quattro materiali al tempo di 4 settimane (7,56mm). I cementi Coltosol e GIC hanno dimostrato una significativa minore microinfiltrazione rispetto ai cementi ZP e IRM (P < 0,05) nei tre periodi di tempo. Non ci sono significative differenze fra Coltosol e GIC ed entrambi al tempo di una settimana hanno dimostrato una microinfiltrazione significativamente inferiore rispetto al tempo di 4 settimane. Non ci sono differenze significative nella microinfiltrazione nei differenti periodi di tempo quando i cementi ZP ed IRM vengono usati.

Discussione

Dopo l’otturazione del sistema canalare radicolare, la cavità di accesso occlusale dovrebbe essere sigillata in modo appropriato. È stato riportato che la prognosi delle radici otturate dei denti può essere migliorata da un’efficiente post-otturazione coronale. Studi hanno dimostrato che GP non impedisce il passaggio di saliva e batteri ai tessuti periapicali.

In questo studio “in vitro” 10 premolari sono stati otturati interamente con GP e utilizzati come gruppo controllo ad una settimana e tutti i campioni hanno dimostrato una considerabile infiltrazione rispetto a tutti gli altri materiali testati ad una settimana.

Pur essendo distruttiva, la penetrazione del colorante è stata riportata come un metodo semplice, facile e preciso per la  misurazione delle microinfiltrazioni. Webber suggerisce che i materiali da restauro temporaneo dovrebbero avere uno spessore di almeno 3,5 mm per fornire un buon sigillo coronale. In questo studio tutti i materiali da restauro sono stati applicati con uno spessore di 3,5-4 mm. Il razionale per testare i quattro materiali dopo 1, 2 e 4 settimane in modo separato è stato il fatto che questi sono gli intervalli di tempi frequentemente utilizzati fra gli appuntamenti del trattamento endodontico o prima dell’otturazione definitiva in seguito all’otturazione del sistema radicolare.

GIC è un materiale adesivo e fornisce  un buon legame con le strutture dentali (pareti della cavità d’accesso), in questo studio ha dimostrato un buon sigillo coronale ai tre differenti periodi di tempo utilizzati ed è stato significativamente superiore rispetto ai cementi IRM e ZP. Questi risultati sono coerenti con quelli trovati in precedenti studi. È stato indicato che la sensibilità alla manipolazione può influire sulla capacità di sigillo dei GIC, come inoltre la contrazione e la presenza di smear-layer. Questo potrebbe spiegare il deterioramento della capacità di sigillo coronale a 2 settimane  che diventa significativo a 4 settimane.

In questo studio Coltosol ha dimostrato un buon sigillo coronale che statisticamente non si discosta da quello dei GIC ai tre differenti periodi di tempo. Il Coltosol è un cemento igroscopico che si espande quando viene a contatto con l’umidità. Questa espansione fornisce un buon adattamento fra il materiale da restauro e le pareti della cavità, d'altronde alcuni autori affermano che questa espansione porti ad un minore adattamento del materiale alle pareti. Coltosol è un materiale premixato e pronto all’utilizzo, questa caratteristica viene considerata come una condizione supplementare per un buon sigillo coronale. Tuttavia le microinfiltrazioni coronali aumentano col tempo diventando significative a 4 settimane, secondo le istruzioni del produttore Coltosol non dovrebbe essere usato per più di 2 settimane.

I più alti valori medi di microinfiltrazioni coronale sono stati riscontrati nei gruppi con IRM e ZP ai tre periodi di tempo, questi due cementi hanno dimostrato una significativa minor capacità di sigillo rispetto Coltosol e GIC. Non ci sono significative differenze fra questi due cementi.

Risultati discordanti sono stati riportati sulla capacità di sigillo del IRM, che possono essere dovute a differenti metodologie per la misura delle microinfiltrazioni. Inoltre è stato riportato che l’adattamento dei materiali da restauro temporaneo all’interfaccia materiale-cavità è influenzata da fattori come i cicli termici e la manipolazione. In questo studio i cementi IRM e ZP sono stati miscelati in rapporto polvere/liquido come consigliato dall’azienda produttrice (rispettivamente 5,5-6/1 e 5/1). Questo rapporto crea un impasto denso con bassa viscosità e quindi difficoltoso da applicare alla cavità.

All’esame con lo stereomicroscopio tutti i campioni con IRM e ZP hanno mostrato vuoti e lacune nell’interno dei materiali e nell’interfaccia materiale-cavità. In base ai risultati di questo studio si può affermare che i cicli termici possono influenzare in modo negativo l’abilità di sigillo coronale dei cementi IRM e ZP.

Solo il cemento IRM ha dimostrato una significativa maggiore infiltrazione a 4 settimane rispetto ad una settimana, mentre il cemento ZP non ha dimostrato significative differenze nei valori medi di microinfiltrazione nei vari periodi di tempo. Questo potrebbe essere spiegato dalle scarse capacità di sigillo coronale.

Conclusioni

Con le dovute limitazioni di questo studio “in vitro” si può affermare che i cementi GIC e Coltosol mostrano i minori valori medi di microinfiltrazione. Sono entrambi idonei come materiali da restauro temporaneo, ma non dovrebbero essere utilizzati per più di 1 o 2 settimane. Saranno necessari ulteriori studi “in vivo” per confermare questi risultati nell’ambiente orale.

La rimozione dello smear layera livello delle pareti dei canali radicolari è stato un argomento molto dibattuto negli anni.
La rimozione di tale struttura amorfa, costituita da componenti organiche e inorganiche, comporta importanti benefici: infatti si registra a livello dei tubuli dentinali una maggiore penetrazione di agenti antimicrobici e di sostanze predisposte all’otturazione dei canali radicolari.
Allo stato attuale, la rimozione dello smear layer non è stato raggiunto appieno nemmeno utilizzando dispositivi ultrasonici e/o laser.
Lo studio in esame di Ali Mozayeni et al. mette in risalto come la detersione del canale con ipoclorito 5,25% (NaOCl) insieme alla sagomatura del canale con strumenti NiTi (secondo la metodica Crown-down), rappresentino sequenze necessarie ma non sufficienti per raggiungere una completa disinfezione. Infatti, nonostante questi due presidi, le superfici canalari si presentano ricche di detriti. Risultati significativamente migliori (P < 0,05) si hanno invece utilizzando soluzioni come EDTA 17 % e MTAD, dove quest’ultimo rende le superfici canalari più pulite di quelle trattate con EDTA 17%.
La soluzione di MTAD (BioPure, Dentsply, TulsaDental, OK, USA) ha la particolarità di contenere un misto di isomeri di tetracicline, acidi e detergenti che, secondo Torabinejad ha elevate capacità antibatteriche anche contro l’Enterococcus Faecalis; tale MIC (minima concentrazione inibente) arriva ad essere mantenuta fino a 200 diluizioni, molto di più rispetto al NaOCl (32 diluizioni) e alla scarsa attività dell’EDTA17% a riguardo. Inoltre, MTAD si è dimostrata una soluzione eccellente per il rispetto che ha nei confronti della struttura radicolare, se usato come lavaggio finale inseguito ai lavaggi con NaOCl durante la sagomatura.
EVIDENZE SCIENTIFICHE:
Grazie a studi al SEM (microscopio elettronico a scansione) si è notato come l’EDTA17% usato con NaOCl 5,25% sia efficace nella rimozione dello smear layer nel terzo coronale e medio del canale ma meno nella restante porzione apicale. L’applicazione di MTAD, invece, posto con cono di carta, permette un contatto piuttosto intimo della soluzione anche nella porzione apicale del canale, migliorando la rimozione dei detriti.
L’efficacia dell’EDTA 17% può essere raggiunta mantenendo la soluzione nel canale per 3 minuti oppure con un volume di 10 mL per 1 minuto, non eccedendo mai i 10 minuti per il rischio di avere eccessiva erosione peritubulare e di dentina intertubulare.
La capacità del MTAD di rimuovere lo smear layer è invece aumentata quando basse concentrazioni di NaOCl sono usate come irrigazione canalare prima del MTAD, senza interferire con la composizione della struttura dentinale.
CONCLUSIONI:
Dallo studio preso in esame, sembra che l’MTAD sia una soluzione efficace per la rimozione dello smear layer, quando usato come lavaggio finale. Invece, quando l’EDTA 17% viene usato secondo la stessa metodica, porta a risultati meno soddisfacenti a livello apicale, mantenendo risultati significativamente paragonabili al MTAD a livello coronale e medio del canale.