Febbraio 2016

Dent Res J (Isfahan). 2015 Sep-Oct; 12(5): 488–493.

Management of external perforating root resorption by intentional replantation followed by Biodentine restoration

Preeti Jain Pruthi, Umesh Dharmani, Ruchika Roongta, and Sangeeta Talwar

ABSTRACT

La diagnosi precoce del riassorbimento e un trattamento adeguato possono prevenire complicanze gravi. Questo è un caso di riassorbimento esterno provocato da un trauma e diagnosticato con la cone beam. Era presente una perforazione e dopo trattamento canalare e avulsione atraumatica è stato effettuato un debridement, riparato il difetto e reimpiantato il dente. Un controllo a diciotto mesi ha mostrato arresto di riassorbimento radicolare, e una guarigione del difetto.

INTRODUZIONE

L'eziologia del riassorbimento radicolare è complessa. La classificazione è fatta sulla base delle caratteristiche morfologiche e dei fattori eziologici. Heithersay aveva distinto tre gruppi: traumi, infezione e iperplastico invasiva. Mentre la classificazione di Andreasen comprende riassorbimenti interni (con sostituzione e infiammatori) ed esterni (superficiali, con sostituzione, e infiammatori.

La perforazione avviene per progressione nelle due direzioni esterno-interno o viceversa. Il riassorbimento infiammatorio esterno è un processo infiammatorio progressivo, la cui progressione porta a necrosi pulpare. I prodotti della necrosi e i batteri all'interno dei tubuli dentinali attivano gli osteoclasti. Di conseguenza, il riassorbimento progredisce fino al canale radicolare.

Se non c’è perforazione, la rimozione del tessuto di granulazione provoca un arresto del riassorbimento. Ma se c’è comunicazione tra parodonto ed endodonto è indicato il trattamento canalare.

La radiografia intraorale mostra delle immagini sovrapposte. La cone beam fornisce informazioni tridimensionali che non possono essere ottenuti con radiografie convenzionali inoltre ha alta sensibilità e specificità nella rilevazione di fenomeni di riassorbimento.

Questo caso clinico presenta un caso riassorbimento con perforazione causato da un trauma di un incisivo centrale. Il Biodentine è stato utilizzato per sigillare il difetto dopo terapia endodontica.

CASE REPORT

Paziente di sesso maschile di 28 anni giunto all’osservazione al Dipartimento di conservativa del Maulana Azad Istituto di Scienze Dentali di Nuova Delhi, con dolore centrale superiore di destra. In altri studi privati il dente era stato devitalizzato, ma il paziente continuava a riferire dolore spontaneo e dolore alla percussione pertanto il paziente si è presentato al nostro ospedale.

Anamnesi medica negativa, ma c'era una storia di trauma alla regione anteriore del mascellare di 5 anni fa. La radiografia intraorale ha evidenziato una radiotrasparenza al terzo medio del canale radicolare. L’incisivo centrale aveva una protesi provvisoria, e il trattamento canalare era già stato iniziato in una clinica privata. La CBCT ha mostrato un riassorbimento con perforazione nel terzo medio a partenza dal versante palatale. Il difetto era presente palatalmente diretto verso il centro del canale.

Il successo del trattamento si basa sulla completa rimozione del tessuto del riassorbimento e sul trattamento endodontico. È stata prevista l'estrazione del dente, debridement del difetto e reimpianto, tecnica scelta a causa della inaccessibilità del difetto.

Il trattamento endodontico è stato effettuato con K-files manuali in acciaio, irrigazione con ipoclorito di sodio al 2,5% seguito da medicazione intermedia con idrossido di calcio per 2 settimane. Nella visita successiva il canale è stato otturato con la tecnica della condensazione laterale a freddo.

Quindi il dente è stato estratto in modo atraumatico per evitare danni al legamento parodontale. Quindi una toilette del tessuto di granulazione e irrigazione con soluzione acquosa di acido tricloroacetico al 90% per 2-3 minuti utilizzando un micro applicatore. I bordi irregolari del difetto sono stati regolarizzati con una piccola fresa a palla. Il Biodentine è stato attentamente posizionato nella cavità. Dopo estrazione il dente è stato tenuto per 15 minuti in un pezzo di garza umida. La prognosi di un dente reimpiantato è migliore quanto meno tempo viene tenuto in sede extra-orale, possibilmente entro i 30 minuti al massimo. Dopo reimpianto il dente è stato splintato a quelli adiacenti. Dopo due settimane lo splintaggio è stato rimosso.

I controlli radiografici sono stati effettuati a 3, 6, 12 e 18 mesi. Non c'era dolore alla percussione e radiograficamente non presentava segni di riassorbimento.

DISCUSSIONE

I riassorbimenti si verificano a causa dell'azione delle cellule clastiche attivate. e può comportare l’estrazione del dente. È fondamentale la diagnosi e l’intervento precoce, ma è consigliabile l’uso della CBCT per avere immagini tridimensionali e più nette.

Il razionale per l'utilizzo di acido tricloroacetico al fine di eliminare o disattivare il tessuto del difetto consiste nel fatto che esso rende il tessuto avascolare facilitando la guarigione.

L'uso di idrossido di calcio aveva lo scopo di dissolvere detriti e per ridurre la crescita batterica.

Il Biodentine, un nuovo materiale a base di silicato di calcio, è stato proposto come un materiale di riparazione efficace per la sua bioattività e biocompatibilità. Ha proprietà meccaniche simili alla dentina e può essere pertanto usato come suo sostituto. Rispetto ad altri materiali come il MTA, Biodentine richiede molto meno tempo per la presa ed evita discromie.

Diversi studi suggeriscono di effettuare il trattamento endodontico dopo la riparazione del difetto. Hsien invece aveva riparato una perforazione iatrogena con MTA dopo il trattamento endodontico. In questo case report è stata effettuata la terapia endodontica in modo che la guttaperca facesse da barriera e che non dislocasse il Biodentine se fosse stata compattata dopo la riparazione. Nel presente caso è stato scelto di estrarre il dente per riparare il difetto a causa della sua inaccessibilità e quindi reimpiantato nonostante il rischio di frattura radicolare, riassorbimento con sostituzione e anchilosi.

Filippi ha indagato l'esito del reimpianto intenzionale e su 7 di 15 denti non ha osservato fenomeni di anchilosi. Tang ha trattato un caso di reimpianto intenzionale di un molare inferiore che aveva grave distruzione parodontale derivante da una perforazione iatrogena della biforcazione suggerendo una tecnica chirurgica particolare. In un altro caso clinico, Filho ha concluso che il reimpianto intenzionale potrebbe essere considerato un trattamento alternativo per i casi in cui non è possibile un approccio chirurgico.

Anche se è consigliato solo in casi limitati, questa procedura ha dato un tasso di successo del 95%, se fatto seguendo le linee guida.

CONCLUSIONI

Il successo del reimpianto intenzionale è probabilmente stato favorito da una estrazione minimamente traumatica, breve permanenza del dente in sede extraorale, abbondante irrigazione e strumentazione meticolosa, così come la compliance del paziente postoperatoria attentamente controllata. In questo caso il risultato del follow-up ha dimostrato che la tecnica applicata rappresenta una valida opzione di trattamento.

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