Gennaio 2017

Endodontic medicine: connessioni fra periodontite apicale e malattie sistemiche

 Endodontic medicine: connections between apical periodontitis and systemic disease.

Segura-Egea JJ, Martin-Gonzáles J, Castellanos-Cosano L. Int Endod J 2015;48:933-951.

Introduzione

La periodontite apicale (AP – apical periodontitis) può essere considerata una patologia su base infettiva perché rappresenta una risposta dei tessuti periapicali ad una infezione pulpare originata da carie, trauma o conseguente ad usura da masticazione o parafunzione. E’ una condizione patologica frequente che aumenta con l’età: in Europa ha una prevalenza del 34-61% delle persone e del 2.8-4.2% degli elementi dentali.

Il trattamento di elezione è la terapia canalare che, col controllo e l’eliminazione dell’infezione, permette la guarigione. Quando ciò non avviene, si ha la persistenza nei denti otturati (RFT – root filled teeth) di una lesione periapicale radiotrasparente: tali casi vengono definiti “fallimenti endodontici”. Secondo la letteratura, le cause più comuni di insuccesso sono: inefficace disinfezione del sistema dei canali radicolari, inadeguata apertura della camera pulpare, canali radicolari non trattati, strumentazione inefficace e infiltrazione batterica attraverso il restauro provvisorio o permanente.

Stante che negli anni recenti è aumentato il numero di studi scientifici che riportano un’associazione fra AP e patologie sistemiche, gli Autori propongono una revisione della letteratura sull’argomento.

Endodontic medicine

Benché non vi sia un’evidenza scientifica conclusiva che indichi che un canale radicolare infetto possa agire come focus di infezione a distanza (ad eccezione dei pazienti defedati), pure l’opposto non è stato ancora provato, cioè manca una chiara prova che l’infezione endodontica rappresenti un evento isolato senza effetti sul resto dell’organismo. Peraltro, considerando la crescente consapevolezza di una relazione potenziale fra le malattie infiammatorie persistenti del cavo orale e le condizioni patologiche sistemiche, anche le manifestazioni acute e croniche della AP potrebbero esservi implicate.       

In effetti, negli ultimi venti anni si è sviluppata la “periodontal medicine”. Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato associazioni fra stato di salute e parodontopatia (PD). Sono state prese in esame varie situazioni patologiche in rapporto alla PD: diabete mellito, patologia cardiaca coronarica, infarto acuto del miocardio, patologie respiratorie, osteoporosi della donna in età post-menopausale, perdita precoce della memoria, e via seguitando.

Nel diabete mellito la diminuita efficienza del sistema immunitario e la microangiopatia diabetica favoriscono la progressione della malattia parodontale, con maggior numero e gravità di tasche parodontali, aumento della mobilità dentale e scarsa risposta alla terapia. A sua volta la malattia parodontale può peggiorare il quadro del diabete e favorire l’insorgenza di complicanze.  

Fra PD ed i processi infiammatori cronici di origine endodontica (AP) esistono similitudini:

  1. Ambedue sono infezioni croniche del cavo orale;
  2. Ambedue condividono una flora batterica con prevalenza di anaerobi Gram-;
  3. Elevati livelli di mediatori della flogosi (citochine) sono prodotti in loco e possono essere immessi in circolo.

Possiamo quindi presumere che la AP sia correlabile alle stesse patologie sistemiche che accompagnano la PD e sviluppare in parallelo una “endodontic medicine”.

Associazione fra endodonzia e diabete mellito (DM).

Dalla revisione di studi sperimentali su ratti, è emerso che il diabete accelera lo sviluppo e la progressione di PD e AP e che le infezioni croniche del cavo orale influiscono sui livelli glicemici degli animali da esperimento. 

I risultati degli studi clinici non sono conclusivi, tuttavia suggeriscono un’associazione fra DM e AP. I pazienti con DM presentano una maggiore prevalenza di AP, lesioni osteolitiche di maggiori dimensioni e maggiore probabilità di infezioni periapicali asintomatiche. La prognosi dei denti trattati endodonticamente è peggiore nei diabetici, con più alta percentuale di fallimenti. D’altro canto, molti dati suggeriscono che la AP cronica possa contribuire al mancato controllo metabolico nei casi di DM con iperglicemia e aumento dell’insulino-resistenza.

I meccanismi biologici attraverso i quali il DM può influenzare lo stato dei tessuti periapicali sarebbero i seguenti:

  1. Nel DM la funzione dell’immunità cellulare innata è compromessa: nei neutrofili la fagocitosi è ridotta e i macrofagi sono sovra-regolati con aumentata produzione di citochine pro-infiammatorie;
  2. L’iperglicemia provoca la formazione di proteine glicate che si legano al collagene provocando alterazioni nel metabolismo dell’osso e difetto dell’osteogenesi e differenziazione osteoblastica;
  3. L’iperglicemia provoca apoptosi degli osteoblasti e dei fibroblasti, inibizione della produzione di collagene e della proliferazione e differenziazione osteoblastica.

Pertanto, il DM predispone all’infiammazione cronica, ostacola la capacità di guarigione dei tessuti e determina una maggiore suscettibilità alle infezioni e un ritardo nella guarigione delle ferite. Nei tessuti periapicali infiammati dei RFT, il DM compromette la risposta immunitaria, aggrava l’infiammazione cronica e inibisce il turn-over dell’osso e la guarigione, aumentando di conseguenza la prevalenza dei casi di AP persistente.

Reciprocamente, lo stato patologico periapicale può influire sul controllo della glicemia nei pazienti con DM attraverso meccanismi complessi. L’infiammazione cronica periapicale determina infatti un’attivazione dell’asse immunitario. Il lipopolisaccaride dei batteri anaerobi Gram- responsabili della AP si lega col recettore specifico delle cellule immunitarie attivando reazioni intracellulari che liberano il fattore NF-ϰβ; questo stimola la produzione di citochine che contribuiscono allo stato pro-infiammatorio sistemico del diabetico. L’attivazione di questa via infiammatoria può condurre ad un aumento della resistenza all’insulina in numerose cellule somatiche, alterando il controllo metabolico nei pazienti con DM tipo 2 e AP cronica.

Ulteriori studi epidemiologici prospettici sono necessari per definire meglio le relazioni fra AP e DM. Peraltro, poiché il diabete è per frequenza la terza patologia fra i pazienti che richiedono cure dentarie, l’odontoiatra deve essere consapevole dell’influenza che tale dismetabolismo può avere sulla diagnosi, terapia e prognosi delle infezioni endodontiche.

Associazione fra endodonzia e fumo.

E’ noto che il fumo è un fattore di rischio per la salute generale e per quella del cavo orale.

I risultati di numerosi studi scientifici attestano che il tabagismo aumenta il rischio di carie, e il fumo di sigaretta anche se passivo è un elevato fattore di rischio ambientale per le parodontopatie.

Gli effetti dannosi del fumo sull’osso parodontale sono stati dimostrati in numerosi studi longitudinali e trasversali. I fumatori rispondono scarsamente alla terapia e presentano alterazioni sia dell’immunità umorale sia dell’immunità cellulo-mediata.

Sono stati ipotizzati molteplici meccanismi mediante i quali il fumo di tabacco può interferire con lo stato periapicale. Infatti il fumo:

  1. Diminuisce il supporto di ossigeno nel sangue e determina danni alle cellule endoteliali a causa dei radicali liberi;
  2. Esacerba la perdita di osso e altera la sintesi di collagene da parte dei fibroblasti, rendendo difettosa la guarigione tissutale;
  3. Altera la risposta immunitaria, sopprimendo la funzione dei leucociti polimorfonucleati, dei macrofagi, dei linfociti T e riducendo i livelli anticorpali;
  4. Induce una più intensa risposta infiammatoria sistemica cronica;
  5. Incrementa la sintesi di metaboliti eicosanoidi e isoprostani nei granulomi periapicali.

Sulla base di questi dati, si può desumere che il fumo costituisca un fattore di rischio anche per la AP. Tuttavia, la revisione della letteratura mostra risultati conflittuali riguardo la possibile correlazione fra fumo e patologia endodontica concernente prevalenza e prognosi. Occorrono quindi ulteriori studi longitudinali sull’argomento.

Associazione fra endodonzia e altre patologie sistemiche.

E’ presa in esame la possibile associazione fra patologia endodontica e patologie del sistema cardio-vascolare, ipertensione, osteoporosi, malattie ereditarie della coagulazione, epatopatie croniche. Queste patologie sono associate a importanti difetti nella guarigione delle ferite e nella risposta del sistema immunitario. I meccanismi patogenetici in oggetto potrebbero essere implicati come fattori principali per una possibile connessione fra patologie sistemiche ed endodontiche.

Occorrono ulteriori studi epidemiologici longitudinali per far luce su questi temi, prioritari nella ricerca endodontica per le implicazioni che i loro risultati potrebbero avere nell’approccio terapeutico verso questi pazienti.

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