marzo 2018

Tecniche di reimpianto intenzionale, una revisione critica
Bradley D. Becker

Journal of Endodontics 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2017.08.002

Il trattamento della patologia post-trattamento endodontico, definita come persistenza o sviluppo di una lesione periapicale o periradicolare in un dente con precedente otturazione canalare, è un capitolo importante per coloro che curano la salute orale, e specialmente per gli endodontisti. La prevalenza va dal 16% al 65%. La causa primaria è stata attribuita alla presenza di microorganismi nel sistema dei canali radicolari e/o nel tessuto periapicale. Sono state proposte diverse opzioni di trattamento con diversi gradi di successo, incluso il ritrattamento non chirurgico e la chirurgia apicale. Per aumentare l’efficienza operativa, il superamento delle difficoltà chirurgiche e l’evitare strutture anatomiche delicate, è stato proposto il reimpianto intenzionale come un metodo ulteriore per risolvere patologia post trattamento in alcuni casi selezionati.

Il reimpianto intenzionale è la deliberata estrazione di un dente e dopo la valutazione delle superfici radicolari, il trattamento endodontico e la riparazione, il riposizionamento dell’elemento nel suo alveolo originale. E’ uno dei più antichi metodi di trattamento endodontico, databile fino all’undicesimo secolo, quando Albulcasis descrisse un reimpianto.

 La procedura attualmente include passaggi multipli che devono essere eseguiti minuziosamente per ottenere il miglior risultato. Primo, il dente deve essere estratto con cautela sia per non fratturare il dente, sia per minimizzare il danno al legamento parodontale. La sopravvivenza delle cellule del legamento è un fattore cruciale per la guarigione. Molti autori sconsigliano l’uso di leve e suggeriscono di limitare l’abbraccio delle pinze alla corona per minimizzare il trauma al legamento.

Dopo l’estrazione il dente deve essere esaminato alla ricerca di fratture, porte di uscita addizionali come istmi, canali accessori, possibilmente sotto ingrandimento al microscopio.  La resezione apicale, successiva, mediante un manipolo ad alta velocità, viene eseguita idealmente per almeno 3 mm (per eliminare il 98% delle ramificazioni apicali e il 93% dei canali laterali). Se rimane del tessuto granulomatoso, dopo l’estrazione, questo andrà curettato con delicatezza o asportato con la resezione apicale.

 I canali radicolari sono, successivamente, preparati con manipolo ad alta velocità o ultrasuoni per ricevere l’otturazione. La preparazione ideale è una cavità di prima classe, di almeno 3 mm, rispettosa dell’anatomia canalare. La preparazione con ultrasuoni è stata associata a fratture: è consigliata cautela per evitare eccessive forze. Storicamente il materiale per l’otturazione era l’amalgama; tuttavia materiali moderni (supereba, mta e cementi calciosilicati) hanno mostrato una migliore capacita di sigillo e superiore biocompatibilità.

Prima del reimpianto l’alveolo deve essere curettato per eliminare il tessuto di granulazione o cistico. Alcuni autori consigliano di evitare di curettare le pareti ma di limitarsi alla porzione apicale.

L’inserimento andrà eseguito con una gentile pressione con le dita. In questo modo si valuta anche la necessità di una legatura. Quest’ultima è controversa: quando suggerita viene mantenuta dai 7 giorni fino ad un massimo di 4 settimane, addirittura alcuni autori la sconsigliano.

Per mantenere la massima sopravvivenza delle cellule del legamento Kratchman suggerisce di tenere il dente con la pinza, immergendo spesso il dente in soluzione salina. Recenti articoli suggeriscono di tenere il dente in una garza imbevuta di soluzione salina evitando assolutamente di seccare il dente o utilizzare acqua distillata.

Il tempo massimo della procedura, consigliato, varia dai 15 ai 20 minuti, anche se Andreasen ammette fino a 30 minuti.

Aspetti diversi tra i vari autori:

- antibiotici preoperatori (consigliati dal giorno prima)
- disinfezione preoperatoria (clorexidina dal 0,12 al 2%)
- numero di operatori (alcuni suggeriscono due che si dividano la parte orale da quella extraorale per diminuire i tempi di esecuzione)
- modalità di estrazione (lenta e senza leve)
- protezione dell’alveolo (una garza per evitare l’ingresso di detriti e saliva)
- manipolazione del dente (con pinza bloccata con elastico, ricoperto da garza imbevuta di soluzione salina)
- idratazione (soluzione salina o HBSS)
- resezione della radice (da 1 a 3 mm)
- retropreparazione (da 2 a 4mm)
- materiale da otturazione
- legatura coronale (da 7 a 30 giorni, se necessaria)
- ispezione radice (con microscopio e blu di metilene)
- tempo extraorale (il meno possibile, mai superiore ai 30 minuti)

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