Giugno 2018

Pericolo da somministrazione impropria: revisione della letteratura e report di un iniezione accidentale di cloroformio
Prashant Verma, DDS, MS, FAGD, Patricia Tordik, DDS, MS, and Ali Nosrat, DDS, MS, MDS

JOE — Volume -, Number -, - 2018 in press

I ritrattamenti non chirurgici sono spesso la prima scelta per risolvere la malattia endodontica causata da trattamento canalare primario incongruo. Una delle procedure difficili della terapia è il rimovere il materiale canalare precedente. La rimozione di questo materiale permette di irrigare il sistema canalare radicolare con soluzioni antibatteriche e procedere alla pulizia chemio-meccanica. Ci sono molti modi per togliere la guttapercha (termici, meccanici e chimici). Tra i solventi chimici, il cloroformio, che ammorbidisce molto velocemente la guttapercha, è il più popolare.

            Il cloroformio è un trialometano che, a temperatura ambiente si presenta come un liquido chiaro, incolore, possiede un odore molto pungente. Studi su animali hanno dimostrato un potenziale cancerogeno. La sua ingestione aumenta significativamente l’incidenza di carcinoma epatocellulare, adenoma tubulare renale e adenocarcinoma nei topi. E’ classificato dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro nel gruppo 2B: non c’è evidenza di carcinogenicità nell’uomo ma c’è sufficiente evidenza in animali da laboratorio.

            Il cloroformio e i cementi che lo contengono hanno dimostrato di essere molto tossici in numerosi lavori ex vivo e in vivo. D'altra parte, è stato dimostrato che il rischio per la salute nell’usare solventi per rimuovere la guttaperca durante i trattamenti non chirurgici è trascurabile. Questa valutazione è stata effettuata sulla base della quantità di estrusione di solvente attraverso il forame apicale, che era di diversi ordini di grandezza al di sotto della dose tossica permissibile. Pertanto, l'uso del cloroformio come solvente durante i trattamenti non chirurgici potrebbe non imporre un significativo rischio per la salute dei pazienti. Tuttavia, se è etichettato in modo improprio o erogato in modo improprio, questa soluzione tossica può potenzialmente portare a incidenti pericolosi come iniezioni involontarie.

            Lo scopo principale di questo articolo era presentare un caso di iniezione accidentale di cloroformio. L'obiettivo secondario era quello di rivedere la letteratura pubblicata sull'uso accidentale di soluzioni pericolose (sotto forma di iniezione o irrigazione), conseguenze e trattamenti.

Case Report

            L’evento avvenne ad una donna di 63 anni durante l’appuntamento con il suo dentista generalista per il ritrattamento non chirurgico del dente 12. La paziente aveva perso il restauro coronale al 12 e il ritrattamento era indicato per motivi restaurativi. Quando il dentista ha iniziato l'iniezione di infiltrazione buccale con quello che riteneva essere l'anestetico locale, il paziente ha avvertito un dolore lancinante, che ha costretto il dentista a interrompere la procedura. Il dentista si rende subito conto che l'assistente aveva dispensato cloroformio in una cartuccia simile a quella dell'anestetico locale e che il cloroformio era stato iniettato invece di anestetico locale.

            Dopo alcuni minuti dall'incidente, il gonfiore si è sviluppato sul labbro superiore , che successivamente si estendeva nel lato destro della faccia e nella palpebra inferiore destra. Il dolore acuto iniziale si è trasformato in un dolore bruciante ai tessuti gengivali e alle labbra. Nel frattempo, la paziente avvertiva una sensazione di formicolio e parestesia sul labbro superiore che si estendeva gradualmente verso il lato destro del naso e la palpebra inferiore. E’ stato somministrato Motrin (ibuprofen) per alleviare il dolore e il Benadryl (difenofenolo) per controllare il gonfiore e la reazione allergica al cloroformio. Il dentista non ha intrapreso ulteriori azioni e il paziente è stato rimandato a casa. Nei giorni successivi, il formicolio e la parestesia si trasformarono in totale torpore.

            Pochi giorni dopo, una vasta area (diametro di circa 20 mm) di neoformazione dei tessuti molli si è formata alla base della mucosa vestibolare vestibolare adiacente al dente 12. Il tessuto necrotico si è trasformato gradualmente in una crosta nera dura, staccata dai tessuti infiammati sottostanti (Fig. 1C), e completamente distrutta dopo 3 settimane. Il gonfiore del labbro superiore e del lato destro del viso è stato completamente risolto a 4 settimane, ma il paziente ha ancora avuto intorpidimento in bocca, naso più basso e sezioni del lato destro del viso e una sensazione di formicolio che si estendeva fino al suo occhio e quando parlava o sorrideva, il labbro superiore destro e le parti del lato destro del viso non si muovevano. Un anno dopo l'incidente, le seguenti aree mostravano una mancanza di sensibilità (intorpidimento totale) con un margine di parestesia: il labbro superiore destro, la narice destra e la metà centrale della palpebra inferiore. I movimenti muscolari sul labbro superiore non erano simmetrici, indicando danni al nervo del muscolo ai rami del nervo facciale sul lato destro. Di conseguenza, il viso della paziente aveva un aspetto asimmetrico quando sorrideva o parlava. Si lamentava di un dolore occasionale e palpitante nella zona, di sputi involontari mentre parlava e perdita di saliva notturna.

Revisione della letteratura

Nell'odontoiatria vengono spesso utilizzati anestesia locale, soluzione salina, ipoclorito di sodio, cloroformio, perossido di idrogeno, formalina e alcol. Sono tutte soluzioni chiare e trasparenti e ciascuna ha indicazioni specifiche per l'uso. Possono verificarsi tre tipi di incidenti a causa della sostituzione accidentale di una qualsiasi di queste soluzioni chiare:

  1. Iniezione accidentale: più comunemente si verifica quando una soluzione limpida come ipoclorito di sodio, cloroformio o formalina viene caricata in una cartuccia anestetica locale vuota
  2. Irrigazione accidentale: sostituzione della soluzione di irrigazione intracanale (es. cloroformio anziché ipoclorito di sodio) o sostituzione della soluzione di irrigazione chirurgica (ad es. formalina invece di soluzione salina)
  3. Estrusione accidentale: più comunemente si verifica quando l'ipoclorito di sodio viene estruso nei tessuti periapicali durante il trattamento endodontico non chirurgico

            Iniezioni accidentali e irrigazioni accidentali sono causati da metodi di etichettatura e dispensazione inappropriati, mentre le esperienze accidentali sono causate da tecniche cliniche inappropriate. Tutti e 3 i tipi di incidenti possono avere conseguenze significative, ma la prima categoria di iniezioni accidentali è la più grave e le conseguenze possono essere di lunga durata.

            Iniezioni accidentali sono state riportate in 17 articoli. Le seguenti soluzioni sono state iniettate inavvertitamente: ipoclorito di sodio, formalina, formocresolo, clorexidina, benzalconio cloruro, 1: 1000 di adrenalina e butano (ricarica per accendini). In tutti gli incidenti, i pazienti hanno avvertito un dolore intenso immediato nell'area dell'iniezione. Nel complesso, le conseguenze a lungo termine sono state più devastanti quando l'iniezione accidentale era un blocco nervoso alveolare inferiore rispetto alle infiltrazioni locali. E’ segnalata una sola lesione sistemica d'organo distante dal sito di iniezione.

            Irrigazioni accidentali sono state riportate in 3 articoli. Le seguenti soluzioni sono state inavvertitamente utilizzate per l'irrigazione: ipoclorito di sodio, formalina e alcol puro. Complessivamente, le conseguenze erano più durature con l'irrigazione accidentale di siti chiusi (articolazione temporomandibolare) rispetto ai siti aperti (alveoli residui e cute).

Discussione

            Questo caso clinico è unico perché è il primo a segnalare un'iniezione accidentale di cloroformio in odontoiatria. Questo errore, involontario e prevenibile, ha avuto effetti disastrosi sulla qualità della vita del paziente. Come dimostrato dalla revisione della letteratura, le iniezioni accidentali hanno causato sequele a lungo termine o permanenti, tra cui danni ai nervi, perdita dei denti, necrosi ossea e difetti ossei. Questa revisione ha anche dimostrato che tali incidenti si verificano principalmente a causa dell'etichettatura inappropriata dei materiali nella clinica o di metodi di erogazione inappropriati. Ad esempio, il mantenimento di soluzioni tossiche negli stessi contenitori degli anestetici locali o il loro caricamento nelle stesse siringhe delle siringhe anestetiche locali erano motivi comuni per iniezioni involontarie. Gli autori raccomandano vivamente di etichettare i materiali / le soluzioni nella clinica; avere un metodo di erogazione separato per ciascuna di queste soluzioni chiare e trasparenti; e soprattutto evitando di caricare soluzioni tossiche nelle cartucce anestetiche locali.

            Come mostrato nella revisione della letteratura, dopo un'iniezione accidentale, è stata intrapresa una specifica strategia medica e dentistica per controllare i sintomi del paziente e ridurre gli impatti a breve e a lungo termine. In alcuni casi, sono state eseguite un'incisione e un drenaggio per ridurre la concentrazione locale del materiale tossico. Gli steroidi sono stati prescritti per ridurre l'infiammazione e gli impatti negativi sulla funzione dei nervi. Il debridement chirurgico è stato eseguito per rimuovere l'osso necrotico e i tessuti molli. L'uso di antibiotici è stato il metodo di scelta per prevenire l'infezione secondaria che potrebbe iniziare dopo necrosi tissutale. Nel complesso, si è visto che l'aspirazione immediata e/o la diluizione della soluzione tossica seguita da terapia antibiotica sistemica con somministrazione precoce di corticosteroidi per via endovenosa è fondamentale per ridurre al minimo il danno tissutale e ulteriori complicanze. L'aspirazione della soluzione iniettata può essere eseguita mediante ripetute iniezioni / aspirazioni nella zona interessata utilizzando la soluzione salina isotonica in un ago ad alto diametro o mediante sbrigliamento chirurgico aperto e posizionamento di scarico.

            Dispensario inadeguato di materiali pericolosi può anche essere dannoso per i dentisti. L'esplosione di una cannula difettosa durante l'irrigazione ha causato il contatto dell'ipoclorito di sodio con l'occhio di un endodontista che ha conseguentemente sofferto di fotofobia, visione offuscata e ulcera corneale. In un altro incidente, idrossido di calcio spruzzato negli occhi di un dentista a causa dell'uso di un ago difettoso. A causa del forte dolore improvviso, il dentista ha sofferto di infarto miocardico. Nonostante i trattamenti farmacologici intensivi, ha perso definitivamente la vista nell'occhio ferito a causa di una vasta ustione corneale e ripetuti ascessi corneali e infezioni fungine corneali.

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