Agosto 2018

Fattori che influenzano i processi di guarigione periapicale del dente trattato endodonticamente
Revisione

Factors affecting the periapical healing process of endodontically treated teeth
Review

 Holland R1, Gomes JE Filho1, Cintra LTA1, Queiroz ÍOA1, Estrela C2

J Appl Oral Sci. 2017 Sep-Oct;25(5):465-476.

 

Introduzione

La guarigione tessutale è un processo che ristabilisce l’integrità e la funzione dell’organo danneggiato e presenta caratteristiche diverse secondo la sede interessata.

Nel dente necrotico l’infezione della polpa e la conseguente liberazione di endotossine batteriche provoca un processo infiammatorio nella regione peri-apicale volto a neutralizzare gli antigeni presenti negli spazi endodontici. Questa reazione infiammatoria si accompagna a riassorbimento osseo del peri-apice, creando così spazio per le cellule immunitarie che si organizzano a formare una barriera per circoscrivere l’infezione. Il riassorbimento e la neo-apposizione di tessuto osseo sono regolati dall’attività di osteoclasti, osteoblasti e osteociti, cellule sensibili a fattori sistemici e locali che ne regolano la funzione. Durante i processi di periodontite apicale l’omeostasi si indirizza verso un aumento del riassorbimento osseo. 

I processi di guarigione nel dente necrotico iniziano, quindi, con una flogosi peri-apicale e si completano soltanto quando gli antigeni sono stati neutralizzati.

Scopo di questa revisione è analizzare le alternative terapeutiche prospettate dai protocolli di trattamento endodontico che, data la peculiarità anatomica della sede, risultino fondamentali per l’eliminazione dell’agente patogeno e dell’infezione; come anche valutare le condizioni sistemiche che possano interferire con i processi di guarigione peri-apicale del dente necrotico.

Fattori terapeutici che influenzano i processi riparativi

  1. Preparazione biomeccanica
  2. Soluzioni irriganti
  3. Medicazione intermedia
  4. Otturazione canalare
  5. Limite apicale dell’otturazione canalare
  6. Espansione del forame apicale

Preparazione biomeccanica

Gli Autori, dopo una revisione della letteratura scientifica recente, concludono che, nonostante l’utilizzo dei nuovi strumenti in nichel-titanio con caratteristiche di grande flessibilità e memoria elastica abbia consentito di ottenere risultati sempre più performanti nella detersione del sistema dei canali radicolari, non è possibile ottenere con la sola strumentazione meccanica la completa eliminazione dell’infezione. I batteri possono sopravvivere e crescere negli spazi endodontici o nel biofilm apicale e compromettere quindi, attraverso la produzione di endotossine, la guarigione dei tessuti peri-apicali. La guarigione completa dipende quindi dall’azione sinergica di strumentazione, soluzioni irriganti, medicazioni intermedie e otturazione canalare.

Soluzioni irriganti

Nonostante in letteratura siano stati proposti nuovi metodi antimicrobici, la soluzione di ipoclorito di sodio (NaOCl) al 2,5% rimane ancor oggi la scelta clinica migliore grazie al suo efficace potenziale antibatterico. La soluzione può essere efficacemente associata a EDTA per l’eliminazione dello smear layer, cioè del cosiddetto fango dentinale.

Medicazione intermedia  

Sulla base della revisione della letteratura gli autori concludono che per ottenere una completa disinfezione del sistema complesso dei canali radicolari è necessario l’utilizzo di una medicazione intermedia. Le proprietà biologiche dell’idrossido di calcio [Ca(OH)2], cioè l’attività antimicrobica associata alla capacità di indurre la deposizione di tessuto duro promuovendo così una migliore guarigione, ne fanno la medicazione intermedia ideale.   

Otturazione canalare

Obiettivo dell’otturazione canalare è sigillare gli spazi endodontici adeguatamente detersi, impedendo la comunicazione fra la radice e i tessuti peri-apicali. Per ottenere ciò è necessario utilizzare un cemento endodontico che abbia determinate caratteristiche fisico-chimiche e biologiche. Fra i cementi esaminati in letteratura, Sealapex e MTA Fillapex forniscono risultati di sigillo simili ed una risposta infiammatoria inferiore rispetto a CPM Sealer, stante la loro maggiore biocompatibilità.

Limite apicale dell’otturazione

Le revisioni sistematiche sull’argomento indicano che quando il limite apicale dell’otturazione canalare è inferiore di 1-2 mm rispetto all’apice radiografico la prognosi risulta migliore per percentuale di guarigioni, mentre nei casi di sovra-riempimento i processi riparativi apicali risultano ostacolati. Gli Autori concludono che l’otturazione oltre il limite apicale (overfilling) dovrebbe essere evitata.   

Espansione (allargamento) del forame apicale

L’accurata detersione del terzo apicale, il mantenimento della pervietà apicale e del restringimento anatomico sono di fondamentale importanza per il trattamento endodontico del dente necrotico. L’opportunità in questi casi di un allargamento del forame è oggetto di dibattito fra gli studiosi e richiede approfondimenti ulteriori.

 

Fattori sistemici che interferiscono con i processi di guarigione

Diabete mellito
Ipertensione
Menopausa/Osteoporosi

Diabete mellito (DM)
Numerosi studi hanno evidenziato relazioni fra questa malattia metabolica e patologie orali. Il DM predispone all’infiammazione cronica, diminuisce la capacità di guarigione dei tessuti e determina maggiore suscettibilità alle infezioni e ritardo nella guarigione delle ferite. Nei tessuti infiammati peri-apicali il DM compromette la risposta immunitaria aggravando la flogosi cronica e inibisce il turn-over dell’osso e la guarigione. Aumenta di conseguenza la prevalenza di periodontite apicale persistente.

Ipertensione arteriosa sistemica
I pazienti affetti da ipertensione mostrano una diminuita resistenza alle infezioni batteriche e difetti nella guarigione delle ferite e nella risposta del sistema immunitario. Lo stato ipertensivo può essere un fattore di rischio per periodontite e lesioni peri-apicali. E’ documentata in letteratura una diminuita efficacia rimineralizzante di MTA nei ratti ipertesi rispetto ai normotesi. Ulteriori studi sono necessari per approfondire la relazione fra ipertensione e lesione peri-apicale. 

Menopausa/Osteoporosi
La diminuita concentrazione di estrogeni che caratterizza entrambe queste condizioni sembra favorire la progressione della lesione peri-apicale.

 

Conclusioni
La revisione sistematica della letteratura condotta in questo studio documenta che i processi riparativi del dente necrotico trattato endodonticamente dipendono non soltanto dall’adozione di un corretto approccio clinico ma, come già sostenuto da S. Seltzer nel 1988 (Endodontology: biologic considerations in endodontic procedures. Philadelphia: Lea Fabinger; 1988. p. 389-438), anche da fattori sistemici (patologie croniche, stato ormonale, età) che possono alterare la risposta immunitaria ed interferire con i processi di guarigione.

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