Aprile 2011

Attuali sfide e concetti nella preparazione del Sistema canalare radicolare: revisione della letteratura

Il raggiungimento di un’adeguata sagomatura del sistema canalare è, ad oggi, considerata il primum movens per il conseguimento di un successo nella terapia endodontica. Essa infatti permette la rimozione meccanica dei detriti, la creazione di uno spazio per far penetrare in profondità gli irriganti e i disinfettanti canalari, e l’ottimizzazione delle geometrie canalari per un’adeguata otturazione.

Molte però sono le conoscenze che deve conseguire il Clinico per raggiungere tale obbiettivo: conoscenza dell’anatomia radicolare, esperienza nell’utilizzo delle metodiche di sagomatura e strumentazione canalare (strumenti in NiTi o in acciaio) e consapevolezza delle caratteristiche chimico-fisiche delle leghe che li costituiscono.

La conoscenza dell’anatomia canalare è alla base di un corretto trattamento (ortogrado e retrogrado), anche se non sempre è facilmente individuabile in fase pre-operatoria mediante l’esecuzione di un radiogramma. Le variabili principali si attestano a livello della porzione apicale con la presenza di delta apicali e canali accessori, che peraltro si presentano inaccessibili alla strumentazione. Anche il raggio e l’angolo di curvatura dei canali hanno una loro valenza, essendo i canali classificati come: “diritti” (5° o meno), “moderatamente” curvi (tra 10° e 20°) e “severamente” curvi ( > 20°).

Per un approfondimento dell’anatomia sono stati messi a punto diversi sistemi di acquisizione di dati 3D per la descrizione delle anatomie canalari e delle possibili varianti. Si è passati progressivamente dal confronto di radiografie convenzionali, a metodi più sofisticati come le micro-CT.

Per quanto riguarda le fasi di strumentazione (compiute in sinergia con irriganti (NaOCl o EDTA) e/o lubrificanti (Rc-Prep)), esse rappresentano un momento piuttosto delicato visto che inducono una notevole variazione dell’iniziale anatomia e, di conseguenza, un’accentuata mutazione delle geometrie dello spazio endodontico. Tra le maggiori problematiche che si riscontrano durante la preparazione del cosiddetto “glide path”, si annovera sicuramente la tendenza alla rimozione asimmetrica di tessuto dentinale durante la sagomatura di canali curvi, portando ad una progressivo trasporto e raddrizzamento del canale. Tale dato è confermato da numerosi studi che dimostrano come le aree apicali trattate si presentino preparate sulla superficie più esterna o convessa, mentre le aree più coronali sulla superficie concava o a livello delle forcazioni.

A livello della porzione apicale l’attività di strumenti rotanti con lame taglienti lavoranti può indurre la formazione di “apical zip”, cioè la creazione iatrogena di false strade con successiva perforazione (incidenza è maggiore con gli strumenti manuali in acciaio).

Il trasporto della porzione apicale è limitato solitamente tra gli 0.01 e 0.15 mm per i NiTi e può raggiungere gli 0.69 mm. dei K-file in acciaio. Inoltre può comportare un’inadeguata preparazione del canale (lasciando zone non trattate) con una possibile persistenza della lesione periapicale. Tra le cause attualmente riconducibili a ciò, troviamo: anatomia canalare, sezione trasversale dello strumento, disegno della lima, conicità dello strumento, sequenza degli strumento, esperienza dell’operatore, velocità di rotazione e l’uso di irriganti e lubrificanti.

Come ben noto, gli stress che si registrano a carico degli strumenti sono di due tipi: torsionali e flettenti. I primi si verificano quando la porzione apicale della lima si blocca nel canale durante la fase di sagomatura non seguita da un blocco tempestivo della rotazione del motore, mentre le componenti flettenti si riscontrano dopo successivi carichi sotto soglia che conducono a progressiva fatica metallica. La resistenza alla fatica ciclica diminuisce all’aumentare del diametro degli strumenti; gli indici di torque dipendono invece dall’ammontare della frizione contro le pareti, che prescinde a sua volta dalle sequenze di strumenti adottati e dalla conicità di essi. A tal fine è preferibile un approccio ”crown-down”, nel quale un file di maggiori dimensioni precede l’utilizzo di un file minore; quest’ultimo avrà così la possibilità di essere condotto più apicalmente, ponendo attenzione a non superare la lunghezza di lavoro prestabilita, con il conseguente rischio in introdurre detriti infetti nel parodonto.

Determinazione e mantenimento della lunghezza di lavoro.

Il mantenimento di una corretta lunghezza di lavoro è senz’altro un altro valore importante. Alcuni studi hanno dimostrato come la presenza di detriti oltre apice possa indurre ad un peggioramento o ritardo nella guarigione. Infatti, l’estrusione di frammenti infetti o di microorganismi, sono considerati possibili agenti infiammatori e cause di fallimenti del trattamento. Per evitare questa evenienza è consigliabile utilizzare con cautela gli strumenti di minori dimensioni, anche se alcuni studi hanno dimostrato, invece, la scarsa incidenza di ciò.

Sono stati proposti negli anni, diversi metodi che da un punto di vista radiografico diano un’indicazione di “dove” porre lo stop nelle fasi si otturazione del sistema canalare (data anche la mancanza in circa il 50% dei casi di una vera e propria costrizione apicale); l’introduzione dei moderni rilevatori apicali ha però permesso il raggiungimento di misurazioni della lunghezza di lavoro con meno di 0.5 mm di errore. Grazie a tali innovazioni, il controllo della spazio di lavoro sembra essere migliore ma è necessario che il Clinico tenga sempre a mente il concetto di tridimensionalità dell’anatomia apicale in ogni specifico caso clinico.

Ampiezza apicale

Studi hanno dimostrato una riduzione della carica batterica in seguito alla sola strumentazione con NiTi ma non sufficiente per garantire un prolungato effetto, sostenendo quindi la necessità dell’utilizzo contemporaneo di irriganti canalari. A tal proposito, è stato inoltre confermato come la penetrazione dell’irrigante arrivi soltanto ad 1 mm dall’ago.

Molti sistemi NiTi, usati secondo le linee guida, permettono una più ampia sagomatura senza maggiori errori di preparazione e senza eccessiva riduzione delle pareti radicolari né di trasporto apicale.

Si consiglia quindi una preparazione ibrida, cioè una combinazione di strumenti conici (per un approccio crown-down) e strumenti flessibili per un allargamento apicale.

Conclusioni

I casi trattati con strumenti NiTi mostrano una minore incidenza di errori di preparazione e un’otturazione soddisfacente dal punto di vista radiografico; la guarigione è migliore se confrontato con un gruppo controllo trattato con strumenti in acciaio. Le evidenze attuali dimostrano come siano ottenibili preparazioni più ampie e con esse un aumento della probabilità dell’efficacia dell’irrigazione e della qualità dell’otturazione. Gli strumenti NiTi, specie nelle mani del neofita, richiedono un periodo di esercitazione preliminare su blocchi in plastica o denti estratti per diminuire l’incidenza di fratture; essi inoltre dovrebbero essere utilizzati in maniera adeguata alla lunghezza di lavoro e alla larghezza apicale della situazione clinica in esame.

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Current Challenges and Concepts in thePreparation of Root Canal Systems: A Review

Ove A. Peters, PD Dr med dent, MS FICD

Nickel-titanium rotary instruments are important adjuncts in endodontic therapy. This review attempts to identify factors that influence shaping outcomes with these files, such as preoperative root-canal anatomy and instrument tip design. Other, less significant factors include operator experience,rotational speed, and specific instrument sequence. Implications of various working length definitions and desired apical widths are correlated with clinical results. Despite the existence of one ever-present risk factor, dental anatomy, shaping outcomes withnickel-titanium rotary instruments are mostly predictable. Current evidence indicates that wider apical preparations are feasible. Nickel-titanium rotary instruments require a preclinical training period to minimize separation risks and should be used to case-related working lengths and apical widths. However, and despite superior in vitro results, randomized, clinical trials are required to evaluate outcomes when using nickel-titanium instruments.

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