Ottobre 2012

Confronto tra differenti tecniche di rimozione di strumenti endodontici fratturati all’interno dei canali radicolari

In questo studio si valuta l’efficacia di determinate metodiche utilizzabili per la rimozione di strumenti fratturati a livelli differenti all’interno di canali dritti e curvi. Il successo della rimozione viene valutato in relazione alla tecnica adottata ed alla localizzazione dei frammenti all’interno del canale. Un trattamento viene considerato efficace in base alla completa rimozione o al superamento del frammento. L’utilizzo degli ultrasuoni mostra una maggiore percentuale di successo rispetto al ricorso alle metodiche tradizionali, sia nei canali dritti che in quelli curvi, mentre si osserva una maggiore frequenza di insuccessi nella rimozione di frammenti a livello del terzo apicale del canale.

Il successo del trattamento è perciò influenzato dalla localizzazione del frammento e dalla forma del canale radicolare. L’utilizzo di strumenti ultrasonici in associazione a sistemi di ingrandimento si è dimostrato un metodo di rimozione efficace.

Introduzione

Nonostante le loro qualità favorevoli, gli strumenti rotanti in Ni-Ti mostrano un’elevata incidenza di frattura, che impedisce un’adeguata preparazione ed otturazione canalare, influenzando perciò negativamente la prognosi a lungo termine del trattamento.

In caso di frattura dello strumento, è necessario valutare le opzioni terapeutiche in relazione allo stato della polpa, all’anatomia ed all’infezione del canale radicolare, alla posizione ed al tipo di frattura ed all’entità del danno che verrebbe apportato alla struttura dentale residua. Attualmente non v’è alcuna procedura standardizzata che garantisca costantemente una rimozione sicura ed efficace. Il ricorso a metodiche tradizionali richiede tempo, è rischioso ed ha un successo limitato. Oggi si utilizzano ultrasuoni in associazione a microscopi operatori, il cui uso è fondamentale.

Per migliorare sicurezza ed efficacia sono state sviluppate apposite punte ad ultrasuoni in grado di vibrare per eliminare l’ostruzione causando un minimo danno al canale. I sistemi di ingrandimento ed illuminazione consentono una migliore visualizzazione della porzione coronale del frammento, minimizzando così il rischio di perforazione. E’ descritta un tecnica che prevede la strumentazione ultrasonica a secco attorno al segmento dello strumento fratturato seguita dalla vibrazione ultrasonica del frammento sotto irrigazione. Tutte queste procedure sono eseguite sotto la visualizzazione ed illuminazione diretta di un microscopio operatorio.

Il kit di Masserann è un dispositivo cilindrico cavo appositamente progettato per la rimozione di ostacoli metallici intracanalari, come file rotti o coni d’argento, utilizzato per oltre 40 anni con una percentuale di successo del 73% per i denti anteriori e del 44% per quelli posteriori.

Il successo della rimozione non chirurgica degli strumenti fratturati dipende dall’anatomia canalare, dalla localizzazione e dalla lunghezza del frammento, dal diametro e dalla curvatura del canale stesso e dall’ostruzione del frammento all’interno del canale. Se un frammento si trova all’imbocco di una curvatura canalare, la preparazione di un accesso rettilineo alla sua porzione coronale ne consente la rimozione. Nel caso invece di una localizzazione apicale alla curvatura del canale, non è generalmente possibile recuperare il frammento.

Materiali e metodi

Selezione e preparazione dei denti

Sono stati campionati 63 elementi anteriori estratti con una radice singola e dritta e 30 primi molari mandibolari con una curvatura della radice mesiale compresa tra 5° e 20°. E’ stata poi preparata la cavità d’accesso e rimossa la polpa. Si è infine determinata la lunghezza di lavoro con K file #10.

Strumenti fratturati

Gli strumenti sono stati intagliati con una fresa a 2,5 mm dalla punta per facilitarne la separazione ad una lunghezza prestabilita. Gli strumenti rotanti sono stati poi utilizzati con un manipolo ad elevato torque per determinarne la separazione ed impegnarli in punti differenti all’interno del canale. E’ stata successivamente eseguita una radiografia.

Tecniche di rimozione

1) Metodica convenzionale: si determina l’accesso con frese di Gates, i K file sono in seguito utlizzati per liberare lo strumento fratturato o superarlo

2) Ultrasuoni: viene dapprima creato un accesso rettilineo tramite frese di Gates. Il frammento viene successivamente esposto tramite l’ausilio di punte ultrasoniche diamantate utilizzate a secco attorno ad esso ed infine rimosso grazie alla vibrazione di punte ultrasoniche in Ni-Ti.

3) Kit di Masserann: tramite fresaggio viene creato attorno alla porzione coronale del frammento un invito che consenta l’inserimento di un estrattore per ingaggiarla.

Di fondamentale importanza durante la procedura è l’uso di un sistema di ingrandimento ed illuminazione. Il successo dipende dalla rimozione o dal superamento del frammento senza determinare perforazioni.

Risultati

Le tecniche convenzionale ed ultrasonica si sono dimostrate più efficaci nella rimozione degli strumenti da canali dritti rispetto al kit di Masserann. Frammenti localizzati nel terzo coronale del canale sono efficacemente rimossi con tutte le tecniche sia in canali curvi che in canali dritti.

Discussione

Non esiste alcuna procedura standardizzata per un’efficace rimozione di strumenti fratturati. Nei suoi studi Ward ha dimostrato l’efficacia della tecnica ultrasonica nella rimozione di segmenti di strumenti rotanti in Ni-Ti da canali stretti e curvi. Il kit di Masserann, a lungo utilizzato in passato, può rappresentare un’alternativa solamente nel caso in cui lo strumento si trovi in un punto facilmente accessibile, mentre espone ad un elevato rischio di perforazione in presenza di canali stretti e curvi.

Gli studi dimostrano come una rimozione efficace dipenda dal tipo di strumento, dall’anatomia canalare, dal grado di curvatura del canale e dalla tecnica utilizzata. Secondo Ward è più difficoltosa l’eliminazione di uno strumento rotante in Ni-Ti rispetto a quella di uno strumento manuale poiché generalmente si fratturano ad una lunghezza minore, impegnandosi più apicalmente o in corrispondenza di una curvatura di un canale stretto. L’esito della procedura è strettamente dipendente dalle caratteristiche dell’elemento dentario, in particolare dalle dimensioni e dalla presenza di irregolarità del canale radicolare. In questo studio si osserva una maggiore percentuale di successo nei canali dritti ed ampi dei denti anteriori rispetto ai canali stretti e curvi degli elementi mandibolari. Un altro elemento condizionante il trattamento è rappresentato dalla localizzazione del frammento: la percentuale di successo è inversamente proporzionale alla localizzazione apicale dello strumento fratturato, indipendentemente da un accesso visivo più profondo con il microscopio.

Dall’altro lato, Suter e al. non hanno trovato alcuna relazione in termini di fallimento con la posizione del frammento. Fors e Berg hanno sconsigliato la rimozione in caso di localizzazione nel terzo apicale per eliminare il rischio di perforazione condizionando inevitabilmente la prognosi di un trattamento canalare.

In questo studio, la rimozione con gli ultrasuoni ha mostrato una percentuale di successo del 93,3% nei canali curvi e del 95% nei canali dritti. Per contro, l’uso di strumenti manuali con tecniche tradizionali ha presentato una percentuale di successo del 66,6% nei canali curvi e dell’80% nei canali dritti. Questo studio conferma che gli ultrasuoni con l’ausilio di un sistema di ingrandimento sono più efficaci delle metodiche tradizionali nella rimozione di uno strumento fratturato. Il riscontro di una percentuale globale di successo per la rimozione o il superamento dello strumento superiore a tutti i report dei precedenti studi è probabilmente legato al tempo di trattamento illimitato.

Conclusioni

La posizione del frammento e l’anatomia canalare influenzano l’esito del trattamento. Gli ultrasuoni sotto la visualizzazione di un microscopio operatorio rappresentano un metodo efficace di rimozione.

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Comparison of the Different Techniques to Remove Fractured Endodontic Instruments from Root Canal Systems

Professor, Marmara University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, Istanbul, Turkey. Research Assistant, Marmara University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, Istanbul, Turkey. (Eur J Dent 2009;3:90-95)

Abstract

Objectives: To evaluate the success of certain methods that can be used in the removal of separated
instruments from different levels in curved and straight canals.
Methods: Instrument removal attempts were undertaken on 63 straight and 30 curved canals
containing a pre-fractured instrument using the ultrasonics under the visualization of an operating
microscope or conventional methods. In straight canals, a Masseran Kit was additionally used to
these techniques. The success of instrument removal in relation to the techniques used and the
location of the fragments in the root canal were evaluated. Successful treatment was defined by the
removal or complete by passing of the fragments.
Results: The overall success rate was found 93.3% with ultrasonics and 66.6% when only
conventional methods were used in curved canals. In straight canals, also the success rate was the
highest with ultrasonics (95.2%). This was followed by conventional method (80.9%) and the least
by Masserann Kit (47.6%). When the success rate was investigated according to the location of the
broken instruments, the lowest rate was found in the apical third of root canal.
Conclusions: Location of the fragment and the shape of the root canal influence the success of
fractured instrument management. Ultrasonics under the visualization of an operating microscope
was found to be an effective removal method.
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