Gennaio 2013

Studio prospettico dei fattori che influenzano la prognosi del trattamento canalare non chirurgico: parte 2: sopravvivenza dei denti

Y.-L. Ng1, V. Mann K. Gulabivala Unit of Endodontology, UCL Eastman Dental Institute, University College London, London; and Department of Medical Statistics, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK

Abstract

Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment:

part 2: tooth survival. International Endodontic Journal, 44,610–625, 2011.

Scopo : Investigare la probabilità ed i fattori che influenzano la sopravvivenza dentale dopo trattamento o ritrattamento endodontico ortogrado.

Metodica: questo studio prospettico coinvolgeva i controlli annuali da 2 (100%) fino 4 anni (50%) dei trattamenti (759 denti, 572 pazienti) e dei ritrattamenti (858 denti, 642 pazienti) eseguiti dagli studenti della scuola di specializzazione in endodonzia. I dati pre-, intra- and post-operatori sono stati raccolti in modo prospettico da pazienti che avevano rilasciato il consenso al trattamento dei dati stessi.

Informazioni sull’eventuale estrazione dei denti trattati endodonticamente venivano richieste al paziente, al dentista generico di riferimento o derivavano dalla cartella del paziente ed includevano data e le ragioni dell’avulsione. Sopravvivenza dentale e fattori prognostici ad essa associati sono stati valutati utilizzando la regressione secondo Cox. Gli effetti di raggruppamento fra i pazienti sono stati aggiustati in tutti i modelli utilizzando un errore standard importante.

Risultati: I tassi di sopravvivenza dentale cumulati a 4 anni erano simili dopo trattamento [95.4% (93.6%, 96.8%)] o ritrattamento [95.3% (93.6%, 96.5%)] . Sono stati identificati tredici fattori prognostici. I fattori significativi correlati al paziente includevano l’anamnesi positiva per il diabete o la terapia sistemica con steroidi.
I fattori significativi pre-operatori comprendevano sondaggio parodontale stretto e profondo; dolore; tragitto fistoloso con drenaggio e le perforazioni iatrogene (solo per i ritrattamenti).

I fattori significativi preoperatori comprendevano le perforazioni iatrogene; la percorribilità fino termine del canale e l’estrusione dei materiali da otturazione canalare.

I fattori post-operatori significativi post-operatori comprendevano la presenza di ricostruzioni fuse versus ricostruzioni provvisorie;la presenza di un perno moncone fuso; la presenza di contatti prossimali con entrambi i denti mesiale e distale; localizzazione terminale del dente. La presenza di dolore preoperatorio aveva un effetto profondo sulla perdita dei denti nei primi 22 mesi dal trattamento [(HR) = 3.1; P = 0.001] con un effetto minore oltre i 22 mesi (HR = 2.4; P = 0.01). La percorribilità al termine del canale riduceva la perdita dei denti (HR = 0.3; P < 0.01) entro i primi 22 mesi dal trattamento ma non aveva effetti significativi sulla sopravvivenza oltre tale periodo. L’ estrusione di gutta-percha non aveva alcun effetto sulla soprevvivenza (HR = 1.1; P = 0.2) nei primi 22 mesi ma aumentava significativamente il rischio di perdita dei denti oltre i 22 mesi (HR = 3.0; P = 0.003).

Conclusioni La sopravvivenza dentale a 4 anni dopo trattamento o ritrattamento ortogrado era 95%, con tredici fattori prognostici comuni per le due procedure.

Introduzione

Una recente review della letteratura che raggruppava gli studi sulla sopravvivenza post-endodontica e sui fattori ad essa associata fino al 2007 (Ng et al. 2010) ha mostrato che la probabilità complessiva di sopravvivenza a 2-10 anni dopo trattamento endodontico variava dall’86% al 93%. Le differenze sostanziali fra gli studi non consentono di fare comparazioni dirette dei dati. Quindi il livello di evidenza dei fattori prognostici associati alla sopravvivenza era basso ma la meta-analisi consentiva di identificare quattro situazioni che aumentavano la sopravvivenza dentale, in ordine di importanza: i la protezione dell’elemento con una corona protesica; ii la presenza di contatti interprossimali mesiali e distali; iii non coinvolgimento dei denti trattati in protesi fisse o mobili; iiii settore d’appartenenza (i molari hanno prognosi peggiore) Sostanzialmente l’evidenza disponibile mostra che la sopravvivenza dentale in piena salute è probabilmente influenzata dalla distribuzione, quantità, resistenza ed integrità della struttura sana residua, dall’occlusione e dal carico funzionale dei denti e dal modo in cui quel carico viene distribuito all’interno della struttura sana rimanente (Gulabivala 2004). Scopo di questo lavoro è valutare la sopravvivenza post-endodonzia (trattamenti e ritrattamenti) ed i fattori ad essa correlata sullo stesso campione utilizzato, sempre con tecnica prospettica, per valutare lo stato di salute periapicale.

Materiali e metodi

Questo studio prospettico ha interessato i denti con follow up annuale fino a 4 anni di trattamenti (759 denti) e ritrattamenti (858 denti) trattati dagli studenti della scuola di specializzazione in Endodonzia presso la sezione di Endodontologia dell’Eastman Dental Hospital. Tutti i pazienti avevano almeno 15 anni di età e dopo il trattamento ricevevano un restauro semipermanente post-endodontico. I denti che venivano esclusi da questo studio non avevano almeno 2 anni di follow up; erano affetti da malattia parodontale; erano già stati trattati con l’endodonzia chirurgica oppure avevano l’apice (o gli apici) non apprezzabili in nessun radiogramma periapicale.
I dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori sono stati raccolti in modo prospettico secondo un modello predefinito.
Il dente veniva valutato come “sopravvissuto” se era ancora presente e potenzialmente funzionante al momento del controllo, senza considerare i rilievi clinici o radiografici. Il caso “fallito” veniva considerato quello del dente estratto dopo trattamento. La data ed il motivo dei casi finiti in estrazione venivano opportunamente registrati. Il caso “non vitale “ nei pluriradicolati era quello dei denti che avevano anche solo una radice non vitale; in caso di presenza di radiotrasparenza nei pluriradicolati veniva considerata quella di dimensione maggiore, i casi con percorribilità canalare fino la termine erano, nei pluriradicolati, quelli con tutti i canali percorribili. I casi “bloccati” erano quelli con blocco in uno qualunque dei canali presenti.

L’estensione apicale, la conicità e la misura della preparazione non sono state valutate in questo studio sulla sopravvivenza per l’incapacità di trasferire l’indagine dal livello radicolare a quello dentale. Viceversa l’estrusione di cemento o guttaperca da uno qualunque dei canali radicolari veniva considerato come “caso con estrusione di materiale da otturazione”.

La sopravvivenza dentale è stata stimata utilizzando il pacchetto software STATA version 9.2 (STATA Corporation, College Station, TX, USA, 2005) per le valutazioni statistiche. Quando si analizza la sopravvivenza post-trattamento viene registrato l’intervallo di tempo (in mesi) tra la data del completamento della cura (tempo 0) e quella dell’eventuale estrazione (follow up fino a 4 anni in questo lavoro). Il modello di regressione di Cox è stato utilizzato per valutare i fattori che influenzavano la sopravvivenza dopo trattamento endodontico. Le classi fra i pazienti sono state contate stimando l’errore standard (Rogers 1993). I due set di dati sono stati combinati per l’analisi regressiva di Cox per aumentare il potere statistico a causa del basso numero di denti persi dopo trattamento. Il tipo di terapia (trattamento o ritrattamento) è stato incluso come covariante in tutti i modelli.
I fattori prognostici sono stati valutati statisticamente ed analizzati singolarmente rimuovendo quelli che perdevano significatività in modelli statistici ulteriori (tra i fattori connessi alla salute generale del paziente o i fattori pre, intra o post-operatori connessi ai denti).
Per i fattori i cui effetti sembravano cambiare nel tempo è stato introdotto un termine di interazione all’interno del modello statistico utilizzato.

Discussione

L’analisi dei fattori prognostici per la sopravvivenza dentale dopo trattamento endodontico è stato compromesso dal basso numero di elementi dentali studiati che sono andati incontro ad estrazione nel periodo d’analisi. Un campione di dimensioni maggiori o con un tempo di follow-up più lungo avrebbe potuto aumentare la rilevanza statistica di questo lavoro.
In base ai dati analizzati tre fattori prognostici (dolore pre-operatorio , percorribilità fino al forame apicale ed estrusione della gutta-percha) non rimanevano costanti durante il periodo di studio; comunque nonostante le numerose valutazioni statistiche effettuate non era poi possibile stimare l’effetto di questi fattori. Questo studio prospettico ha trovato che alcuni fattori prognostici relativi alla “sopravvivenza” erano comuni a quelli relativi alla “guarigione periapicale” fra cui “tragitto fistoloso”, “assenza di perforazione pre o intraoperatoria”, “raggiungimento della percorribilità al termine del canale” ed “assenza di estrusione di materiale da otturazione”. Questo permette di concludere che il non raggiungimento della salute periapicale influenza la sopravvivenza dentale, che conferma che un problema endodontico è uno dei più comuni motivi di estrazione post-trattamento (Chen et al. 2008).

I denti dei pazienti diabetici o in terapia sistemica con steroidi avevano più possibilità di avere un’estrazione dopo trattamento. L’influenza negativa del diabete sulla sopravvivenza dentale è in accordo con i dati di Mindiola et al. (2006) mentre l’influenza negativa della terapia steroidea sulla sopravvivenza post-endodonzia non sembra sia mai stata riportata in letteratura.
Si può ipotizzare che i pazienti diabetici fossero più suscettibili alle malattie del parodonto (Genco & Lo¨e 1993) oppure che avessero una minore capacità di guarigione periapicale post-endodonzia (Fouad & Burleson 2003), cosa che potrebbe quindi essere la causa dell’estrazione. Comunque i pazienti diabetici o in terapia con corticosteroidi non erano associati a una minore capacità di “guarigione periapicale” ma erano associati ad un maggior rischio di perdita di elementi dentali dopo ritrattamento endodontico.

Entrambi i fattori risultavano significativamente associati alla sopravvivenza dentale anche quando venivano valutati simultaneamente con il sondaggio parodontale preoperatorio (modello di regressione per variabili multiple secondo Cox). Si può concludere che il diabete aumentava il rischio di perdita dentale per ragioni indipendenti dalla malattia parodontale.
Ad un’ispezione più approfondita dei dati più del 50% dei denti estratti a causa di dolore persistente, era forse ricollegabile alla presenza di neuropatia, complicazione dolorosa del diabete mellito (Edwards et al. 2008).
La presenza di dolore preoperatorio sarebbe invece un fattore negativo perchè associato alla terapia con corticosteroidi per dolore cronico (Colman et al. 2008, DePalma & Slipman 2008, Kalichman & Hunter 2008) La suscettibilità a fratture varia in relazione alla morfologia dentale (Eakle et al. 1986, Lagouvardos et al. 1989) e la frattura rappresenta una comune causa di perdita dentale post-endodonzia. Anche se una precedente meta-analisi (Ng et al. 2010) ha mostrato che i molari hanno una più alta probabilità di estrazione dopo trattamento in questo studio non si sono osservate differenze fra i diversi gruppi di denti analizzati e la sopravvivenza.

I premolari mascellari ed i molari mandibolari erano quelli con più alta frequenza di estrazione per frattura in accordo con i lavori sull’alta prevalenza di fratture in questi gruppi di denti (Eakle et al. 1986, Lagouvardos et al. 1989).
I fattori “contatti prossimali” ed “elemento terminale” erano significativamente associati in questo studio ai denti molari in accordo alla metanalisi già citata (Ng et al. 2010) ed al lavoro di Tan et al. (2006).
Il 68% dei denti terminali estratti era fratturato contro il 38% degli elementi intermedi estratti. Analogamente la frattura era motivo di estrazione nel 58% dei denti con un contatto prossimale o meno contro il 38 % delle fratture presente in elementi estratti ed aventi entrambi i contatti prossimali Questi risultati potrebbero essere spiegati attraverso la non favorevole distribuzione delle forze occlusali ed ad un maggiore stress non assiale sui denti terminali e sui denti con meno di due contatti interprossimali. Il maggior numero di estrazioni sui denti terminali potrebbe essere dovuto anche alla maggior accettazione di perdita di elementi a basso impatto estetico oppure alla non esecuzione dell’endodonzia chirurgica in denti con difficile accesso.
La presenza di lesioni pre-operatorie periapicali non aveva in questo studio impatto significativo sulla sopravvivenza in accordo con dati precedenti (Ng et al. 2010).
D’altra parte , difetti parodontali sondabili di origine endodontica, fistole e dolore preoperatorio che avevano la capacità di persistere dopo trattamento avevano la capacità di ridurre la sopravvivenza.
Le osservazioni appena menzionate erano in accordo con un lavoro precedente secondo cui la mera presenza di una lesione periapicale non era una ragione sufficiente per dentisti e pazienti per optare verso un trattamento attivo (Reit & Gro¨ndahl 1988).
Il difetto parodontale di origine endodontica è caratterizzato da un sondaggio localizzato, stretto e profondo. Un’analisi più approfondita ha mostrato che il 70% di questi denti venivano estratti per fattura dentale e si potrebbe teorizzare che molti denti con questo tipo di sondaggio erano associati con un frattura non diagnosticata preoperatoriamente. La tomografia 3D cone-beam potrebbe essere utile per rilevare alcuni problemi precocemente per prendere le giuste decisioni.
L’influenza del dolore pre-operatiorio cambiava nel tempo ed i suoi effetti diminuivano dopo 22 mesi dal trattamento. Questi rilevamenti si possono spiegare considerando che il dolore pre-operatorio è un fattore predittore del dolore post-operatorio (Yesilsoy et al. 1988, Albashaireh & Alnegrish 1998) e del dolore cronico persistente post-endodonzia (Polycarpou et al. 2005).

L’impatto negativo del dolore pre-operatorio sulla sopravvivenza dentale evidenzia l’importanza di una diagnosi accurata del dolore.
In alcuni casi il dolore potrebbe non essere di origine endodontica e per questo persistere dopo terapia canalare. (Polycarpou et al. 2005). In altri casi il dolore pre-operatorio di origine endodontica può persistere dopo trattamento come risultato della sensibilizzazione centrale o periferica (List et al. 2008).
Così la diagnosi effettiva del dolore ed il controllo dei pazienti con dolore pre-operatorio o malattie sistemiche è cruciale.
L’analisi dell’influenza della natura del dolore pre-operatorio sulla sopravvivenza dentale richiederebbe la registrazione di tutte le caratteristiche del dolore ed esula dagli scopi del presente lavoro.
Tra i fattori intraoperatori sembrano ridurre la sopravvivenza la non percorribilità al forame e l’estrusione di materiale oltre apice. Il raggiungimento della pervietà curiosamente riduceva la perdita dentale nei primi 22 mesi mentre la presenza di materiali fuoriapice aveva effetti negativi dopo tale periodo e potrebbe essere spiegata come risultante di micro crack prodotti da forze di compattazione eccessive con conseguente reinfezione e/o frattura radicolare successive (Kishen 2005).
La prima parte di questo studio (Ng et al. 2011) ha mostrato che la protezione dei denti con corone o restauri fusi non aveva influenza sul successo del trattamento inteso come “guarigione periapicale” finchè non c’erano segni di infiltrazione coronale.
Di contro questi restauri hanno migliorato la sopravvivenza dei denti valutati in questo studio in accordo con i dati della metanalisi (Ng et al. 2010).
Si noti che il tipo di restauro coronale non è stato selezionato in modo random nel presente lavoro e quindi la necessità di ricopertura completa in tutti i denti trattati endodonticamente potrebbe essere sovrastimata.
La realizzazione di una corona richiede un’ulteriore rimozione di struttura dentale da un elemento già indebolito. I denti posteriori con compromissione delle creste marginali (mesiale e/o distale) in associazione (Reeh et al. 1989, Nagasiri & Chitmongkolsuk 2005) con l’evidenza di alti carichi funzionali (faccette d’usura ed incrinature) potrebbero beneficiare della protezione completa. La preparazione dentale dovrebbe salvaguardare il più possibile la struttura residua e per questo i restauri parziali anche se non estetici dovrebbero rappresentare il restauro di scelta dei denti trattati endodonticamente.
Nei denti anteriori il tessuto dentale perso può essere spesso rimpiazzato dal materiale composito. Le corone sono funzionalmente indicate soltanto se è richiesta qualche forma di ritenzione endocanalare per supportare la struttura dentale residua che dev’essere conservata in massima parte.
L’uso del perno moncone fuso, in base ai risultati di questo lavoro, riduceva la sopravvivenza. Comunque questi dati non erano abbastanza numerosi per valutare le interazioni tra i “fattori” a causa del basso numero di fallimenti. Comunque solo il 12 % dei denti estratti con perno fuso erano elementi frontali.
Quindi l’uso di questi tipi di perno dovrebbe essere limitato nei denti posteriori ed in particolare nei molari con ridotto numero di contatti interprossimali.
I denti trattati endodonticamente non dovrebbero funzionare come pilastri di protesi o essere coinvolti in “guide” nei movimenti eccentrici della mandibola.
In accordo alla meta-analisi più volte citata (Ng et al. 2010) secondo cui i denti che funzionano da pilastro per protesi hanno una sopravvivenza ridotta, anche in questo studio gli autori hanno riscontrato un trend simile ma il numero ridotto di pilastri protesici (n=94) era troppo piccolo per una dimostrazione statisticamente significativa.
Questo potrebbe essere dovuto alla distibuzione di stress eccessiva e non favorevole nei denti che funzionano come pilastri

Conclusioni

Il tasso di sopravvivenza a 4 anni dei denti trattati endodonticamente dopo trattamento o ritrattamento era 95% (95% CI 94%, 96%) senza differenze fra i due tipi di procedura. Sono stati identificati 13 fattori prognostici significativi per la sopravvivenza dentale post-endodonzia. Fra questi, il “dolore pre-operatorio”, la “percorribilità al termine del canale” e “il materiale da otturazione estruso” avevano effetti diversi sulla sopravvivenza prima e dopo i 22 mesi post-trattamento.
Le condizioni che miglioravano la sopravvivenza post-endodonzia erano l’anamnesi negativa per diabete o per terapia cortico-steroidea; assenza di difetto parodontale stretto e profondo sondabile, assenza di dolore e tragitto fistoloso; assenza di perforazione dentale pre ed intra-operatoria; raggiungimento della percorribilità al termine nel canale; assenza di materiale da otturazione canalare estruso; protezione del dente con un restauro fuso post-trattamento; denti con entrambi i denti adiacenti presenti; denti che non richiedevano il perno-moncone fuso a supporto e ritenzione della ricostruzione.

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A prospective study of the factors affectingoutcomes of non-surgical root canal treatment:part 2: tooth survival

Y.-L. Ng1, V. Mann2 & K. Gulabivala - International Endodontic Journal, 44, 610–625, 2011

Abstract

Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of thefactors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment:part 2: tooth survival. International Endodontic Journal, 44,610–625, 2011.

Aim

To investigate the probability of and factorsinfluencing tooth survival following primary (1RCTx)or secondary (2RCTx) root canal treatment.

Methodology

This prospective study involvedannual follow-up of 2 (100%) to 4 years (50%) of1RCTx (759 teeth, 572 patients) and 2RCTx (858teeth, 642 patients) carried out by Endodontic postgraduatestudents. Pre-, intra- and post-operative datawere collected prospectively from consented patients.Information about extraction of the root filled toothwas sought from the patient, the referring dentist orderived from the patient’s records and included thetiming and reasons for extraction. Tooth survival wasestimated and prognostic factors were investigatedusing Cox regression. Clustering effects within patientswere adjusted in all models using robust standard error.

Results

The 4-year cumulative tooth survival following1RCTx [95.4% (93.6%, 96.8%)] or 2RCTx[95.3% (93.6%, 96.5%)] was similar. Thirteen prognosticfactors were identified. Significant patient factorsincluded history of diabetes and systemic steroidtherapy. Significant pre-operative factors includednarrow but deep periodontal probing depth; pain;discharging sinus; and iatrogenic perforation (for2RCTx cases only). Significant intra-operative factorsincluded iatrogenic perforation; patency at apicalterminus; and extrusion of root fillings. Significantpost-operative restorative factors included presence ofcast restoration versus temporary restoration; presenceof cast post and core; proximal contacts with bothmesial and distal adjacent teeth; and terminal locationof the tooth. The presence of pre-operative pain had aprofound effect on tooth loss within the first 22 monthsafter treatment [hazard ratio (HR) = 3.1; P = 0.001]with a lesser effect beyond 22 months (HR = 2.4;P = 0.01). Patency at the apical terminus reducedtooth loss (HR = 0.3; P < 0.01) within the first22 months after treatment but had no significant effecton tooth survival beyond 22 months. Extrusion ofgutta-percha root filling did not have any effect ontooth survival (HR = 1.1; P = 0.2) within the first22 months but significantly increased the hazard oftooth loss beyond 22 months (HR = 3.0; P = 0.003).

Conclusions

The 4-year tooth survival followingprimary or secondary root canal treatment was 95%,with thirteen prognostic factors common to both.

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