Aprile 2013

New dimensions in endodontic imaging: Part 2.Cone beam computed tomography

S. Patel, Endodontic Postgraduate Unit, King’s College London Dental Institute, London, UK, and 45 Wimpole Street, London, UK

La tomografia computerizzata “cone beam” (CBCT) è stata specificamente ideata per ottenere informazioni prive di distorsioni dello scheletro  maxillo-facciale, includendo i denti ed i tessuti circostanti, utilizzando una dose di radiazione significativamente più bassa rispetto alla tomografia computerizzata convenzionale (TC). La “malattia periapicale” può essere rilevata prima e in percentuale maggiore rispetto alla radiologia periapicale convenzionale. Si possono stabilire con estrema precisione la dimensione, l’estensione, la natura e la posizione delle lesioni periapicali e dei riassorbimenti radicolari. Si possono inoltre valutare le  fratture radicolari, l’anatomia dei canali radicolari, l’orografia dell’osso alveolare attorno ai denti. Scopo di questo articolo è effettuare una revisione delle applicazioni e dei limiti della  CBCT nella gestione delle problematiche endodontiche.

Introduzione

Buona parte della gestione dei problemi endodontici dipende dalle radiografie che permettono di identificare l’anatomia del dente e l’anatomia ad esso circostante (Patel et al. 2007). Fino a poco tempo fa la principale fonte di informazioni veniva ottenuta dalle radiografie convenzionali. La perdita di informazioni tridimensionali e l’effetto mascherante da parte di anatomie sovrastanti (“rumore anatomico”) su alcune aree di interesse sono particolarmente rilevanti in endodonzia. Questo articolo rivedrà la tecnologia cone-beam ed esaminerà come questa possa essere applicata alle problematiche endodontiche.

La tomografia computerizzata a fascio conico o tomografia volumetrica digitale (DVT) utilizza uno scanner d’immagini extraorale, che è stato sviluppato alla fine degli anni ‘90 per produrre scansioni  tridimensionali  dello scheletro maxillo-facciale a dosi considerevolmente più basse rispetto la TC convenzionale (Mozzo et al.1998, Arai et al. 2001). Con la  CBCT, un volume di dati tridimensionale viene acquisito nel corso di una singolo ampio movimento dello scanner, utilizzando  una semplice e diretta relazione fra il sensore e la fonte radiogena, che ruotano in modo sincrono per 180-360 ° attorno alla testa del paziente.

Il fascio di raggi è conico (da cui deriva il nome di questa tecnologia) e cattura un volume di dati cilindrico o sferico descritto come campo di visione (FOV).

Le dimensioni del FOV è variabile;  ci sono CBCT con scanners per grandi volumi (ad esempio, l’i-CAT; Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA e il NewTom 3G, QR,Verona, Italia) capaci di rilevare l’intero scheletro maxillo-facciale.

Alcuni CBCT scanners permettono anche di aggiustare l’altezza del FOV cilindrico per rilevare solo l’osso mascellare o solo quello mandibolare (esempio l’i-CAT). Questo consente di ridurre la dose irradiata al paziente. Gli scanners CBCT per volumi limitati (es. il 3D Accuitomo, J Morita Corporation,Osaka, Japan) possono catturare un volume di dati con un’altezza di 40 mm ed un diametro di 40 mm, simile in altezza e larghezza ad una radiografia periapicale.

I tempi di scansione della CBCT variano dai 10 ai 40 secondi in relazione allo scanner utilizzato ed ai parametri d’esposizione selezionati. Il fascio di raggi X è pulsato, sicchè il tempo d’esposizione attualmente è una frazione di questo (2–5 s), con il  risultato di ottenere fino a 580 “mini-esposizioni individuali” o “proiezioni d’immagini”. Questo contrasta con l’esposizione continua di una TC o di una tomografia convenzionale, permettendo di ottenere il principale vantaggio, rispetto agli scanner TC tradizionali, con una esposizione alle radiazioni sostanzialmente ridotta. Ulteriori riduzioni derivano da tempi di scansione più rapidi  e dall’uso di sensori ricevitori d’immagine più avanzati.

Software sofisticati elaborano i dati raccolti in un formato che richiama fedelmente quello prodotto dagli scanner della tomografia computerizzata. Ogni mini-esposizione o proiezione d’immagine genera una matrice di pixel che consiste in 262.144 (512 x 512) pixels. I set di dati risultanti dalla CBCT arrivano fino a 580 matrici individuali, che vengono poi ricostruiti, utilizzando personal computers molto potenti, in set di dati tridimensionali che consistono in oltre  100 milioni di voxels (512x512x512). La ricostruzione richiede alcuni minuti. Per aumentare la risoluzione, il numero di pixel per matrice può essere incrementato (proiezione d’immagine) da 512x512 a 1024x1024. La ricostruzione tridimensionale risultante dai dati volumetrici consisterà in 1024x1024x1024 voxels, con ogni voxel con un volume pari alla metà delle dimensioni originarie. Comunque, questa migliorata risoluzione avviene a spese di un aumento di 2-3 volte dell’espozione radiogena (Scarfe & Farman 2008).

Le sezioni tomografiche, sottili quanto lo spessore di un  voxel (80–400 micron), possono essere mostrate in molteplici modi. Una possibilità è ottenere le immagini contemporaneamente secondo i tre piani ortogonali assiale, sagittale e coronale consentendo al clinico di ottenere una vera visione tridimensionale dell’area di interesse. Selezionando e muovendo il cursore in un’immagine contemporaneamente è possibile cambiare le altre sezioni ricostruite e permette di attraversare dinamicamente l’area di interesse in tempo reale. Per la prima volta i clinici non sono limitati da visioni predeterminate e sono possibili ricostruzioni multiplanari che virtualmente consentono di selezionare qualunque piano d’osservazione. Attraverso appositi programmi software è possibile ottenere immagini veramente tridimensionali. La qualità d’immagine delle scansioni CBCT risultano essere superiori alla TC  spirale per lo studio dell’osso spugnoso, del legamento parodontale, della lamina dura, dello smalto, della dentina e della polpa.

La tomografia computerizzata a fascio conico è destinata a rivoluzionare la diagnosi ed il trattamento dei problemi endodontici.

A disposizione del clinico ci sono software semplici che permettono di valutare le aree di interesse su qualunque piano. Gli scanners cone beam utilizzano hardware (sorgente radiogena e detettore) più semplice, meno complicati e quindi meno costosi degli scanner per TC  ed utilizzano computers potenti a basso costo (Baba et al. 2004, Cotton et al. 2007), il che significa che il costo di uno scanner CBCT è significativamente minore rispetto a uno scanner TC.

Questo comporterà un aumento del suo uso nell’odontoiatria pratica (Arnheiter et al. 2006, Scarfe et al. 2006).

Dose effettiva

Uno dei principali vantaggi della CBCT sulla TC è la dose di radiazione significativamente minore a cui i pazienti sono esposti (ad esempio con l’i-CATb 12 inch FOV vengono somministrati 134.8 mSv contro i 1300-1400 mSv di una TC convenzionale e i 150 mSv che si assorbono durante una trasvolata oceanica). La dose degli scanners CBCT varia ma può essere bassa quanto una radiografia panoramica dentale a raggi X e considerevolmente minore rispetto a una scansione TC per uso medico (Ngan et al. 2003, Mah et al. 2003, Schulze et al. 2004, Ludlow et al. 2006, Lofthag-Hansen et al. 2008).

Come ci si aspettava, gli scanner con ingombro limitato che sono specificamente disegnati per catturare le informazioni di una piccola regione della mascella o della mandibola mantengono più bassa la dose effettiva a cui viene esposto lo scheletro maxillo-facciale. Il volume limitato delle scansioni CBCT è quindi il migliore per l’imaging endodontico di un dente o di di due elementi vicini.

In realtà, viene riportato che la dose effettiva di uno scanner CBCT (3D Accuimoto, JMorita, Kyoto, Japan) corrisponderebbe all’esposizione di 2-3 radiogrammi periapicali standard (Arai et al. 2001). La dose effettiva calcolata  per  un’altra CBCT “limitata”, l’ ortho-CT, era 7.4, 6.3 e 11.7 mSv per le visualizzazioni rispettivamente degli incisivi mascellari, dei molari mascellari e dei molari mandibolari (Iwai et al. 2001).

Accuratezza di riproduzione

I dati derivanti dalla tomografia computerizzata e dalla CBCT sono composti da un enorme volume di dati che corrispondono a milioni di pixel tridimensionali chiamati  voxels. Comunque qui finiscono le analogie; i voxel della TC sono anisotropi, l’altezza del voxel dipende dallo spessore del fascio della TC  (slice), il che  limita l’accuratezza della ricostruzione d’immagine in certi piani (esempio quello sagittale). I dati CBCT forniscono voxels  isotropi, cioè equivalenti per lunghezza, altezza e profondità, e questo consente di avere misurazioni geometricamente accurate su qualsiasi piano (Scarfe et al. 2006, Cotton et al. 2007) e questo è confermato da numerosi studi (Kobayashi et al. 2004, Murmulla et al. 2005, Ludlow et al. 2007, Mischkowski et al. 2007, Stratemann et al. 2008).

Lascala e altri (2004) hanno preso 13 misurazioni da otto crani secchi prima della scansione e poi le hanno misurate con un software associato alla CBCT. Le misurazioni elettroniche sono risultate coincidenti con quelle anatomiche.

Ludlow e altri (2007) hanno concluso che l’esame CBCT dava misurazioni accurate in due ed in tre dimensioni indipendentemente dall’orientamento del cranio ed hanno inoltre concluso che la CBCT era valida anche per il rilevamento di misurazioni lineari dello scheletro maxillo-facciale. Obenauer e altri (2007) hanno confermato l’accuratezza dell’analisi volumetrica con CBCT, caratteristica che potrebbe permettere di monitorare le dimensioni della lesione periapicale.

Pinsky e altri (2006 a,b) hanno creato difetti ossei simultanei  di vari diametri e profondità in un blocco acrilico e in una mandibola umana. Questi autori hanno rilevato che le misurazioni dei difetti simulati acquisibili utilizzando software CBCT erano accurate sia per le misure lineari che per quelle volumetriche e corrispondevano alle misure dei volumi dei difetti.

Limiti della CBCT

Al momento le immagini prodotte dalla tecnologia CBCT non hanno la risoluzione delle radiografie convenzionali.

La risoluzione spaziale del pacchetto di film convenzionale ad azione diretta e dei sensori digitali è dell’ordine di 15-20 coppie di linee per mm (Farman & Farman 2005). Le immagini CBCT hanno una risoluzione spaziale di sole 2 coppie di linee per mm (Yamamoto et al. 2003). Comunque poiché la tecnologia CBCT migliora rapidamente, la risoluzione delle scansioni ricostruite potrà elevarsi anch’essa in breve tempo.

Un problema significativo che può influenzare la qualità e l’accuratezza diagnostica delle immagini CBCT è la dispersione (scatter) e la durezza del fascio causata dalle strutture circostanti ad alta densità come smalto, perni in metallo e restauri (Mora et al. 2007, Sog˘ur et al.2007). Qualora questo “scattering” e l’indurimento del fascio interferisse con zone vicine o interne al dente da valutare, le immagini CBCT potrebbero risultare di minimo valore diagnostico, perché alterate e “offuscate” da tale effetto (Lofthag-Hansen et al. 2007, Estrela et al.2008). Infine i tempi di scansione per un esame CBCT prolungati che possono arrivare a 15–20 secondi richiedono che il paziente rimanga perfettamente fermo.

L’uso della CBCT nella gestione dei problemi endodontici

La tomografia computerizzata cone-beam supera parecchie limitazioni della radiografia convenzionale. Si possono selezionare le sezioni  per evitare il rumore di strutture anatomiche adiacenti. Per esempio le radici dei denti mascellari posteriori ed i loro tessuti periapicali possono essere visualizzati separatamente ed in tutti e tre i piani senza la sovrapposizione del processo zigomatico, dell’osso alveolare e delle radici adiacenti.

Le relazioni spaziali delle radici dei pluriradicolati possono essere visualizzate in tre-dimensioni (Sogur et al. 2007) e si può valutare la vera dimensione e la natura tridimensionale delle lesioni periapicali (Cotton et al. 2007, Patel et al. 2007).

Rilevamento della periodontite apicale

La tomografia cone beam consente di rilevare le lesioni radiotrasparenti di origine endodontica prima che queste siano evidenti nelle radiografie convenzionali.

Lofthag-Hansen e altri (2007) hanno comparato lo status periapicale di 46 denti posteriori mandibolari e mascellari confrontando CBCT e due radiografie angolate convenzionali. Solo in 32 denti si rilevarono lesioni periapicali con le radiografie convenzionali mentre con l’esame  CBCT se ne rilevarono ulteriori 42. 10 lesioni in più che con le radiografie convenzionali non erano visibili (con un aumento del 24%).

Risultati similari sono stati recentemente riportati da Low ed altri (2008). Estrela ed altri (2008) hanno confrontato l’accuratezza diagnostica della radiografia panoramica  e delle radiografie periapicali con quella della CBCT per il rilevamento della periodontite apicale.

I risultati hanno confermato una sensibilità maggiore della CBCT nella ricerca della periodontite apicale rispetto alle radiografie periapicali ed alla radiografia panoramica. La  sensibilità delle periapicali e della panoramica era del  0.55 e del 0.28 rispettivamente. Questi studi sembrano confermare che la  CBCT rappresenta il “gold standard” con una sensibilità ed una specificità del 1.0 per rilevare la presenza o l’assenza della malattia periapicale . Anche nel lavoro di  Stavropoulos & Wenzel (2007) la  CBCT aveva una sensibilità doppia rispetto alle radiografie digitali e convenzionali nel rilevamento di lesioni periapicali artificialmente create nelle mandibole di maiale. Recentemente, Patel e altri (2008) hanno trovato che la CBCT aveva una sensibilità del 100% (1.0) ed una specificità (1.0) nel rilevamento di lesioni periapicali create artificialmente nelle mandibole umane secche.

La diagnosi precoce con CBCT è migliore prima che il dente mostri evidenti segni di malattia periapicale (Friedman 2002). Così, l’identificazione precoce di cambiamenti della radiotrasparenza periapicali con la CBCT può portare a diagnosi precoce ed ad un trattamento più efficace della patologia endodontica. In situazioni in cui i  pazienti avevano sintomi difficilmente localizzabili associati con un elemento dentale non trattato o già trattato endodonticamente privi si segni clinici e radiografici di patologia, la  CBCT può svelare la presenza di malattia non diagnosticata precedentemente (Nakata et al. 2006, Cotton et al. 2007, Patel et al. 2007).

Simon e altri (2006) hanno comparato l’abilità dei valori di misurazione della scala di grigi della CBCT con l’esame istologico per la diagnosi di grandi lesioni periapicali in 17 denti. Gli autori hanno suggerito che con  la  CBCT, erano in grado di differenziare meglio le lesioni solide dalle cisti o dalle “lesioni cavitarie” cosa che migliorerebbe la decisione da prendere se intervenire chirurgicamente o meno.

Comunque tutte le lesioni non erano completamente intatte e non è stato fatto nessun tentativo per effettuare sezioni seriali del materiale bioptico per cui non è stato possibile confermare il tipo di lesione presente.

Forse l’area di maggior interesse ed applicazione della   CBCT in endodonzia è la possibilità di valutare con maggior precisione la prognosi del trattamento endodontico. Le scansioni CBCT dovrebbero portare ad una determinazione più obbiettiva ed accurata della prognosi della terapia endodontica. Le immagini CBCT  sono geometricamente accurate (Murmulla et al. 2005) ed i problemi del rumore anatomico visti nelle radiografie periapicali può essere eliminato. Sets seriali di misurazioni lineari e volumetriche ottenute dalla tecnologia CBCT potrebbero essere utilizzati per ottenere una rappresentazione più oggettiva ed accurata dei cambiamenti ossei (guarigione) nel tempo (Pinsky et al. 2006a,b, Patel et al. 2007).

Ricerche future potrebbero mostrare che i tessuti periapicali che appaiono guariti sulle radiografie convenzionali potrebbero ancora avere segni di malattia periapicale quando vengono invece riprodotti dalle immagini CBCT (ad esempio, allargamento dello spazio del legamento parodontale, radiotrasparenza periapicale). Questo potrebbe avere implicazioni nella decisione e nei criteri di selezione quando si valuta l’opportunità di applicare una ricostruzione protesica su denti che sono stati trattati endodonticamente e che appaiono guariti con successo con le radiografie convenzionali (Faculty of General Dental Practitioners (UK) 2004). Sembra, infatti, che la radiologia convenzionale sottostimi l’incidenza della periodontite apicale (Estrela et al. 2008).

Così, gli studi clinici che misurano la presenza o l’assenza di periodontite apicale e gli studi epidemiologici che valutano la prevalenza della periodontite apicale in diverse popolazioni potrebbero dover essere rivalutati.

Valutazione pre-chirurgica

La tomografia computerizzata a fascio conico è stata raccomandata nella programmazione dell’endodonzia chirurgica (Rigolone et al. 2003, Tsurumachi & Honda 2007).

Le immagini in tre dimensioni consentono di valutare le relazioni anatomiche fra gli apici radicolari e le importanti strutture anatomiche vicine, come il canale del nervo alveolare inferiore, il forame mentoniero ed il seno mascellare (Patel et al. 2007). Rigolone ed altri (2003) hanno concluso che la CBCT può giocare un ruolo importante nella pianificazione della micro-chirurgia delle radici palatine dei primi molari mascellari. Si potrebbe musurare la distanza fra la corticale e l’apice della radice palatina  e si potrebbe valutare  la presenza o l’assenza del seno mascellare fra le radici.

Selezionando, con l’aiuto del software, tagli idonei si possono valutare pre-operatoriamente sugli elementi candidati all’intervento: lo spessore dell’osso corticale, il tipo di osso spugnoso, le fenestrazioni e l’inclinazione delle radici (Nakata et al. 2006). La morfologia radicolare e la topografia ossea può essere visualizzata in tre dimensioni così come il numero di canali radicolari e la loro eventuale confluenza.

I canali dimenticati  (e non trattati) si possono identificare utilizzando le sezioni assiali, mentre non possono essere prontamente identificati dalle radiografie periapicali  (Low et al. 2008) Si può apprezzare la vera dimensione, localizzazione ed  estensione di una lesione periapicale mentre si può confermare a quale radice sia associata una lesione al momento dell’esame. Questa informazione può determinare l’indicazione non chirurgica o chirurgica del caso endodontico.

Recentemente, Low e altri (2008) hanno confrontato i reperti radiografici delle radiografie periapicali con quello della  CBCT nei denti mascellari posteriori trattati endodonticamente candidati all’endodonzia chirurgica. In questo studio il 34 % delle lesioni periapicali rilevate dalla CBCT non venivano evidenziate dalle radiografie periapicali. La probabilità di reperire le lesioni periapicali con le radiografie periapicali era ridotta quando gli apici radicolari erano in stretta prossimità con il pavimento del seno mascellare e quando c’era meno di 1 mm d’osso fra la lesione periapicale ed il pavimento del seno. Quindi le radiografie periapicali erano meno sensibili per la ricerca delle lesioni periapicali associati con i molari mascellari.

I dati CBCT possono essere utilizzati anche per produrre modelli fisici. Si possono ottenere modelli in scala reale (prototopi di modelli anatomici) dell’area d’interesse utilizzando la stereolitografia, cosa che consente all’operatore di familiarizzare con il sito chirurgico potenziale e pianificare con maggiore confidenza l’approccio chirurgico al sito (Scarfe et al 2006).

Valutazione di un trauma dentale

La tecnologia CBCT è utile anche per la diagnosi e la gestione del trauma dento-alveolare (Cohenca et al. 2007, Cotton et al. 2007, Patel et al. 2007, Tsukiboshi 2008).

L’esatta natura e severità degli insulti alveolari che si producono durante il trauma lussativo può essere valutato  da un unico piano di scansione da cui si possono selezionare e valutare visioni multiplanari senza distorsioni geometriche o rumori anatomici. E’ stato riportato che la CBCT può essere utilizzata per rilevare le fratture orizzontali delle radici (Terakado et al. 2000). Per evidenziare la stessa frattura può essere necessario eseguire radiografie periapicali multiple prese con differenti angolazioni e anche con queste non è detto che il problema sia visualizzabile.

Siccome la  CBCT è una tecnica extraorale, è anche più confortevole per il paziente traumatizzato rispetto alla tecnica convenzionale con i centratori. Cohenca ed altri  (2007) hanno utilizzato la tecnologia CBCT per la gestione di tre pazienti che avevano subito un trauma dentale. Oltre a rilevare i danni dentali post-trauma le scansioni CBCT erano capaci di rilevare le fratture ossee della corticale che non venivano diagnosticate dagli esami clinici e radiografici.

Valutazione dell’anatomia del canale radicolare

A causa della loro natura bidimensionale le radiografie  non consentono di svelare in modo consistente il numero preciso dei canali presenti in un elemento dentario. Matherne e altri  (2008) hanno condotto un’analisi ex vivo per comparare i sistemi di  radiografie digitali CCD ed ai fosfori fotostimolabili con la CBCT nel rilevamento del numero di canali in 72 denti umani estratti.

Questi autori hanno trovato che con le radiografie digitali  gli endodontisti non erano in grado di identificare almeno un canale nel 40% degli elementi dentali nonostante fossero disponibili radiografie eseguite con centratore di Rinn.

Le immagini ricostruite con la tecnologia CBCT sono state utilizzate con successo nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni da riassorbimento (Maini et al.2008). La CBCT  mostra la vera natura e l’esatta localizzazione della lesione, individua la “porta d’entrata” della lesione da riassorbimento  e mostra anche lesioni da riassorbimento precedentemente non diagnosticate (Cohenca et al. 2007, Patel & Dawood 2007). Con queste  informazioni addizionali, la decisione sulle strategie di trattamento può essere più predicibile. Per esempio le sezioni CBCT possono rivelare se un riassorbimento esterno cervicale ha perforato il canale radicolare o se un riassorbimento interno ha perforato il parodonto adiacente.

Le scansioni CBCT sono insostituibili per valutare i denti con anatomie non usuali, i denti dilacerati e i casi di dens in dente. Si può valutare l’esatta localizzazione e l’anatomia del sistema canalare cosa che consente di gestire con successo il caso  (Cotton et al. 2007, Patel et al. 2007).

Precedentemente, anche con l’ausilio dell’ingrandimento non era possibile apprezzare la morfologia di alcuni denti e questo rendeva il trattamento meno predicibile.

Conclusioni

E’ essenziale ricordare che la CBCT utilizza le radiazioni ionizzanti e pertanto non è priva di rischi. E’ essenziale che l’esposizione del paziente alle radiazioni sia la più bassa possibile e che si sviluppino criteri di selezione per la CBCT basati sull’evidenza.

I benefici di una valutazione CBCT deve  superare ogni rischio potenziale (Farman 2005, Vandenberghe et al. 2007), cosicchè i casi endodontici dovrebbero essere valutati individualmente e fino ad ulteriore evidenza disponibile, la  CBCT dovrebbe essere considerata nelle situazioni in cui le informazioni dell’imaging convenzionale non consentano di ottenere i dati fondamentali per gestire in modo appropriato le problematiche endodontiche.

Lo sviluppo e la diffusione della tecnologia CBCT dovrebbe ridurne i costi e quindi l’acquisizione da parte dei dentisti, i quali dovrebbero essere opportunamente istruiti per interpretare queste immagini radiologiche (completamente diverse dalle radiografie convenzionali).

Le tomografie CBCT catturano una considerevole mole di dati e questo è particolarmente evidente con le scansioni di volumi ampi anche se il FOV è stato ridotto.

Tutti i dati della scansione e non solo l’area di interesse  dovrebbero essere rivisitate dai chirurghi che ne hanno fatto richiesta e dai radiologi per segnalare qualunque anomalia presente (Scarfe et al. 2006, Nair & Nair 2007).

Le tomografie CBCT superano molti dei limiti delle radiografie intraorali. I dati diagnostici accresciuti da questa tecnologia dovrebbero portare ad una diagnosi ed un monitoraggio più accurati e quindi ad una decisione migliorata  per il management dei problemi endodontici complessi. Pertanto la CBCT rappresenta un’arma in più per l’endodontista ed il suo uso dovrebbe essere incorporato nei programmi delle scuole di specializzazione in endodonzia.

Quando indicate, le scansioni tridimensionali CBCT possono integrare le tecniche radiologiche  convenzionali a “due dimensioni”, che al momento hanno una risoluzione più alta delle immagini cone beam; in questo modo i benefici di ogni sistema può essere potenziato, (Vandenberghe et al.2007).

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Abstract

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Cone beam computed tomography (CBCT) has been specifically designed to produce undistorted threedimensional information of the maxillofacial skeleton, including the teeth and their surrounding tissues with an significantly lower effective radiation dose compared with conventional computed tomography (CT).

Periapical disease may be detected sooner using CBCT compared with periapical views and the true size, extent, nature and position of periapical and resorptive lesions can be assessed. Root fractures, root canal anatomy and the nature of the alveolar bone topography around teeth may be assessed. The aim of this paper is to review current literature on the applications and limitations of CBCT in the management of endodontic problems.

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