Luglio 2013

Sistema canalare C-Shaped nei secondi molari mandibolari (parte III): morfologia del pavimento della camera pulpare.

Yi Min, DDS, MS, PhD,* Bing Fan, DDS, MS, PhD,* Gary S.P. Cheung, DDS, MDS,†

James L. Gutmann, DDS, FACD, FICD,‡ and Mingwen Fan, DDS*

Riassunto

Scopo di questo lavoro era studiare la morfologia della camera pulpare nei secondi molari mandibolari con morfologia a C del sistema canalare. Si sono raccolti 44 secondi molari mandibolari estratti con radici C-Shaped (a forma di C) da una popolazione nativa della Cina.  Dopo scansione degli elementi dentali con micro TC, i pavimenti delle camere pulpari sono stati ricostruiti in tre dimensioni utilizzando software tridimensionali.

Le immagini ricostruite sono state classificate in quattro tipi sulla base della forma del pavimento della camera pulpare e della localizzazione della fusione dentinale tra pavimento peninsulare e pareti della camera pulpare. Dei 44 pavimenti pulpari ricostruiti  38 (86.37%) erano C-Shaped (con presenza di pavimento simile ad una penisola) di cui 8 (18.18%) avevano un orifizio continuo C-Shaped (tipo I); 16 (36.37%) avevano una fusione dentinale fra il pavimento a forma di penisola e la parete buccale della camera pulpare, con formazione di uno o due orifizi mesiali ed un orifizio distale (tipo II); 14 (31.82%) avevano una fusione dentinale fra il pavimento a forma di penisola e la parete mesiale della camera pulpare , con formazione di una grande orifizio mesio-bucco-distale (MB-D) ed un piccolo imbocco mesiolinguale (tipo III). Sei denti (13.63%) non avevano configurazioni a C a livello del pavimento (tipo IV). Si sono analizzati numero e configurazione dei canali a diversi livelli al di sotto degli imbocchi. I risultati suggeriscono che la maggior parte dei denti con radici C-Shaped hanno anche un pavimento pulpare C-Shaped e che una nuova classificazione dell’anatomia del pavimento camerale potrebbe essere utile nella localizzazione dei canali C-Shaped (J Endod 2006;32:1155–1159).

Introduzione

Il sistema canalare C-Shaped viene più frequentemente reperito nei secondi molari mandibolari, specialmente nelle popolazioni asiatiche (1–5). La caratteristica anatomica fondamentale è la presenza di una aletta o rete di  tessuto pulpare che unisce i canali singoli. Anche se l’incidenza riportata per i  canali a C dei secondi molari mandibolari è variabile tra il 2.7%  e il  44.5% (2, 6, 7), i criteri per il suo riconoscimento clinico sono ambigui.   Cooke e Cox (8) per primi hanno riportato tre casi clinici con canali C-Shaped, comunque questi autori hanno trovato che tutti i casi avevano un pavimento della camera pulpare normale e canali separati, ed era impossibile diagnosticare la morfologia canalare a C sulla rx preoperatoria. Yang e altri (1) affermano che c’era un’alta prevalenza di radici C-Shaped nei secondi molari mandibolari (31.5%), nei quali il  68.3% (125/183) dei denti avevano orifizi canalari C-Shaped mentre  Melton e altri (9) hanno classificato i canali a C in tre categorie basate sulle sezioni trasversali dei canali. Comunque era difficile a volte differenziare la configurazione della categoria II dalla categoria III.

Inoltre alcune configurazioni come i canali rotondeggianti nei sistemi canalari a C non sono stati inclusi nella classificazione di Melton (10).

La normale configurazione radicolare  di un secondo molare mandibolare presenta due radici separate,una mesiale ed una distale. La radice distale di solito ha un canale mentre la mesiale ne ha due che spesso convergono nell’area apicale. Gli imbocchi dei tre canali di solito formano un triangolo.  Krasner e Rankow (11) hanno valutato 500 pavimenti di camere pulpari di denti estratti ed hanno proposto nuove leggi per trovare le camere pulpari e gli orifizi dei canali radicolari. Comunque le leggi di simmetria 1 e 2 e quelle di localizzazione degli imbocchi 2 e 3 non sono adatte per gli imbocchi con morfologia a C nella maggior parte delle situazioni. Le leggi di simmetria 1 e 2  indicano che gli imbocchi canalari sono perpendicolari o equidistanti ad una linea mesiodistale attraverso il pavimento della camera pulpare. Le leggi di localizzazione degli orifizi  2 e 3 indicano che gli imbocchi sono localizzati agli angoli alla giunzione pavimento-pareti o al termine delle linee di fusione di sviluppo radicolare. Quindi, un’approfondita conoscenza dell’anatomia del pavimento pulpare nei denti con morfologia radicolare a C potrebbe essere d’aiuto per determinare il numero e la localizzazione degli imbocchi, e nella prevenzione delle perforazioni del pavimento camerale durante il trattamento endodontico. Lyroudia e collaboratori  (12) hanno ricostruito immagini tridimensionali (3-D) di due molari mandibolari C-Shaped utilizzando sezioni trasverse di 1 mm di spessore. Cimilli e associati (13) hanno visualizzato il canale a C nei secondi molari mandibolari sulla base delle immagini della tomografia computerizzata a spirale, ma l’intervallo di scansione e la risoluzione erano insufficienti ad analizzare la delicata configurazione del sistema canalare.

Recentemente, si sono applicate la tomografia computerizzata assiale seriale e la micro TC per valutare l’anatomia del canale radicolare in tre dimensioni a causa della loro alta risoluzione e della non distruzione dei campioni (7, 14, 15). Scopo di questo lavoro, che è la terza parte di una valutazione estensiva del sistema canalare radicolare a C era valutare le caratteristiche anatomiche del pavimento della camera pulpare nei secondi molari mandibolari con sistema dei canali radicolari C-Shaped analizzando le forme ottenute da sezioni canalari seriali ottenute dalla micro TC  e le relative immagini tridimensionali ricostruite.

Materiali and Metodi

Quarantaquattro secondi molari estratti con radici fuse e solchi longitudinali sulla superficie linguale o buccale delle radici sono stati raccolti da una popolazione di origine cinese. Gli elementi con carie estese, fratture o restauri non sono stati inclusi nello studio. I denti venivano immediatamente conservati in soluzione di formalina tamponata, successivamente sciacquati sotto il rubinetto d’acqua ed immersi in una soluzione di ipoclorito di sodio per 2 ore per rimuovere i tessuti molli aderenti. Calcoli e pigmenti venivano rimossi dalla superficie dentale utilizzando scaler ultrasonici.  I denti venivano scansionati ad intervalli di 100 micron utilizzando la micro TC (Scanco Medical AG, Switzerland) con livelli di risoluzione standard e seguendo le istruzioni del produttore.

I denti venivano definiti “aventi un sistema canalare a C in accordo con i criteri stabiliti da Fan ed altri (10). Solo i denti con sistema canalare a C sono stati inclusi in questo studio. Delle radici con due solchi (buccale e linguale), si è scelto quello più profondo per la misurazione. Il piano X è stato definito come quello che attraversava la parte più superiore del pavimento della camera pulpare. Il piano Y come quello che attraversava la sommità del solco. Si sono calcolate le distanze fra la giunzione smalto-cemento (CEJ) e la parte più alta del pavimento della camera pulpare, e dalla giunzione smalto-cemento fino alla parte più alta del solco più profondo.

In questo studio, l’area entro 3 mm al di sotto della parte più alta del pavimento della camera pulpare (definita nello studio linea X) è stata usata per analizzare la forma del pavimento pulpare e l’orifizio canalare. Le sezioni scansionate dell’area erano ricostruzioni tridimensionali che . Le immagini ricostruite in tre dimensioni dei pavimenti pulpari (utilizzando il software per ricostruzioni 3D-Doctor, Able Software Corp., Lexington, MA) sono state analazzite ed assegnate ad uno dei seguenti quattro tipi:

Tipo I: pavimento peninsulare con un orifizio a C continuo.

Tipo II: si reperisce una connessione (simile ad uno strip o nastro) fra il pavimento peninsulare e la parete buccale della camera pulpare che separa il solco C-Shaped in due orifizi mesiale (M) e distale (D). Qualche volta l’orifizio mesiale era separato in un imbocco mesiobuccale (MB) ed in uno mesiolinguale (ML) da un’altra area di dentina a forma di nastro fra il pavimento a penisola e la parete mesiale della camera pulpare.

Tipo III: solo un canale mesiale, esiste una connessione di dentina simile ad un nastro  fra il pavimento a penisola e la parete M, che separa il solco C-Shaped in un piccolo orifizio ML ed in un grande orifizio MB-D. L’imbocco MB-D è formato dalla fusione dell’imbocco MB e dell’imbocco D.

Tipo IV : Pavimento della camera pulpare non C-Shaped. Un orifizio canalare distale e presenza di un unico canale mesiale ovale o di due canali mesiali rotondeggianti.

I seguenti quattro livelli di sezioni trasversali scansionate sono state selezionate per  analizzare la configurazione canalare:

(a)     un piano a 2 mm al di sotto dell’imbocco;

(b) un piano del terzo coronale (al passaggio tra il terzo coronale e il terzo medio del canale)

(c) un piano a metà fra l’orifizio e l’apice;

(d)    un punto a  3 mm dall’apice.

Le configurazioni canalari delle sezioni trasverse a differenti livelli sono state classificate nei seguenti cinque tipi sulla base della combinazione del nome del canale e della localizzazione (Fig. 3).

C1: canale C-shaped continuo

C2: canale MB-D e canale  ML

C3a: canale M e canale  D

C3b: canali MB,  ML, e canale D

C4: canale singolo rotondo o ovale

Il canale MB-D era un canale derivante dalla fusione del canale MB e del canale D, e parte del canale localizzato nell’area di fusione della radice nella sezione trasversale.

Risultati

Fra i 44 elementi, 25 avevano un solco profondo sulla parete radicolare linguale ed un solco poco profondo sulla parete buccale, mentre 19 avevano solo un solco sulla parete linguale. Tutti i 44 denti avevano la morfologia canalare a C . Il 90.91% dei pavimenti della camera pulpare erano reperibili   entro i 3 mm al di sotto della giunzione amelo-cementizia. La localizzazione dei solchi era di solito 4 mm al di sotto della giunzione amelo-cementizia con una distanza medio di  3.809+/- 0.897 mm.

Configurazioni e classificazione del pavimento pulpare

La visualizzazione delle immagini ricostruite mostrava che la forma delle camere pulpari variava da un elemento dentario all’altro. Otto denti con un pavimento peninsulare avevano un orifizio continuo C-Shaped, 16 elementi presentavano la configurazione di tipo  II  e 14 denti una configurazione di tipo III.  Le dimensioni della connessione dentinale a forma di strip fra pavimento peninsulare e la parete buccale o mesiale erano spesso abbastanza variabili. Dei 16 elementi che mostravano configurazione di tipo II, solo otto avevano una fusione dentinale fra il pavimento e la parete buccale, mentre gli altri otto elementi avevano aree di fusione dentinale. Sei denti con morfologia a C delle radici mostravano pavimenti senza morfologia a  C.

Configurazioni  dei canali al di sotto dell’orifizio

Nei denti con imbocco di tipo I, il 100% (8/8) delle forme canalari era una forma a C continua (C1) entro  2 mm al di sotto dell’orifizio ed al punto del terzo coronale. Comunque, la forma canalare mostrava cambiamenti lungo la direzione longitudinale, in relazione della localizzazione e numero delle connessioni dentinali fra la parete del  canale linguale ed la parete del canale mesiale o la parete del canale buccale. Al punto intermedio, tre canali avevano morfologia  C2 (un canale MB-D ed un canale ML), 2 denti avevano una morfologia C3a (un canale mesiale ed un canale distale), e 2 elementi dentale mostravano una morfologia C1. Nel terzo apicale, tre avevano morfologia C2, una aveva morfologia C3a ed una una morfologia C1. C’erano differenze significative fra le configurazioni canalari a differenti livelli.

Nei denti classificati come tipo II, la configurazione canalare ed il numero al di sotto degli imbocchi erano simili a quelli dei secondi molari mandibolari con radici separate. Il 56% dei canali mesiali mantenevano la forma canalare lungo la radice ed il 25% dei canali mesiali si divideva in un canale MB ed in un canale  ML  2 mm al di sotto dell’orifizio. Comunque in due denti, i canali mesiali e distali si fondevano nella porzione apicale risultando in un canale C-Shaped. Solo un dente aveva un canale MB fuso con un canale distale a 3 mm dall’apice. Non c’erano differenze significative nelle configurazioni canalari ai differenti livelli.

Nei denti che mostravano secondo la classificazione la morfologia di tipo III, c’era un grande imbocco MB-D ed un piccolo imbocco ML. Le morfologie canalari al di sotto dell’imbocco MB-D sono variati lungo la superficie radicolare longitudinale. Nel terzo coronale, 8 (57%)  dei canali MB-D mantenevano la loro forma, il 21% dei canali MB-D correvano verso il lato distale e gradualmente si dividevano in un canale distale ed il 14% dei canali MB-D si dividevano in un canale MB ed in un canale distale. Al punto di mezzo, solo il 14% dei canali MB-D mantenevano la loro forma, mentre il 29% diventavano un canale a C continuo, quando questo di fondeva con il canale ML.

Nella porzione apicale, solo il  7% dei canali MB-D mantenevano la loro forma, mentre il  21% si dividevano in un canale distale,  il 21% si dividevano in un canale MB ed in un canale distale ed il 50% diventavano un canale continuo C-Shaped quando c’era la fusione con il canale ML. Il canale direttamente al di sotto al piccolo imbocco ML era un canale ML, che aveva tre differenti disegni di sviluppo lungo la lunghezza della radice:

(a)     manteneva la forma del canale ML (29% dei denti di tipo III);

(b)si divideva in un canale mesiale gradualmente  (21% denti di tipo III )  mentre il canale MB-D si divideva in un canale distale gradualmente o

(c)    si divideva in un canale C-Shaped quando si fondeva con il canale  MB-D (50% dei denti di tipo III).

C’erano differenze significative nelle configurazioni fra i diversi livelli.

Nei denti  classificati come tipo IV, le configurazioni del canale al di sotto degli orifizi erano simili a quelli dei secondi molari mandibolari normali con radici separate, che hanno uno o due canali mesiali ed un canale distale. Non c’erano differenze significative fra i differenti livelli.

Discussione

In questo studio, la giunzione amelo cementizia è stata usata come punto di riferimento per valutare quantitativamente la morfologia del pavimento della camera pulpare. La giunzione CEJ era la guida più attendibile per localizzare la posizione della camera pulpare sotto varie condizioni, anche con un dente

inclinato, perché il pavimento della camera pulpare si trovava usualmente al di sotto della  CEJ (11). In generale, la distanza fra il pavimento pulpare e la forcazione nei secondi molari mandibolari era approssimativamente 3.0 mm, una distanza che era corroborata con i rilevamenti di Deutsch e Musikant (16) e Sterrett et al. (17). Dei 44 campioni in questo studio 17 elementi avevano carie e ricostruzioni, ma la giunzione smalto-cemento era semplice da identificare.

Imbocchi C-Shaped e non-C-Shaped

Molti studi hanno mostrato che i secondi molari mandibolari con sistema canalare C-shaped avevano molte variazioni nelle configurazioni canalari (3, 9, 18). Il riconoscimento  clinico dei canali a C  è molto importante prima del trattamento. Alcuni studi hanno mostrato che un imbocco C-Shaped è un’importante caratteristica del sistema canalare C-shaped, che aiuta a determinare la natura del sistema canalare (1, 19). Yang e altri (1) hanno trovato che gli orifizi C-shaped sono presenti nel 65.8% dei denti con canali C-shaped. Anche  Chai e Thong (20) hanno avuto simili rilevamenti; hanno dimostrato che l’80% dei campioni avevano un imbocco canalare con morfologia a C. Nel presente studio, 38 denti (86.37%) avevano un imbocco con morfologia a C.

In 44 secondi molati mandibolari a C, non tutti i denti con sistema canalare a C avevano un pavimento pulpare C-shaped, cosa che indica che qualche altro metodo si dovrebbe sviluppare per determinare la natura del sistema canalare. Lambrianidis e collaboratori (19) hanno valutato clinicamente 480 secondi molari mandibolari, e solo una piccola percentuale dei denti C-shaped è stata riconosciuta come tale nelle radiografie preoperatorie. Cooke e Cox (8), in un report clinico, hanno asserito che è impossibile diagnosticare i canali C-Shaped quando l’orifizio non aveva tale morfologia. Comunque, negli studi recenti Fan e altri (21) e Jerome (22) suggeriscono che è possibile predire la presenza e la configurazione di un sistema canalare a C sulle radiografie.  Radiograficamente, un dente con sistema canalare a C ha sempre radici fuse con un solco longitudinale al centro della radice.

Classificazione degli orifizi.

L’anatomia degli imbocchi C-Shaped può variare da dente a dente. Melton

e altri (9) hanno classificato i canali “C-shaped” canals in tre tipi, cioè:

  • continuous C-shape o continuo,
  • C-shape a semicolon,
  • canali separati.

Sulla base dello studio di Melton e collaboratori (9), gli orifizi del sistema canalare C-shaped a semicolon potrebbe avere due categorie:

Categoria IIa, con un piccolo imbocco ML ed un grande imbocco MB-D; Categoria IIb, con solo un imbocco mesiale appiattito ed un imbocco distale.

La categoria III secondo la classificazione di Melton potrebbe essere identificata quando c’erano due imbocchi mesiali (oppure un imbocco mesiale rotondeggiante oppure ovale ) ed un imbocco distale rotondeggiante oppure ovale. Nel presente studio, comunque, un sistema canalare simile era presente al di sotto dell’orifizio della categoria III di Melton e della categoria IIb, mentre c’era una grande differenza fra la configurazione al di sotto della categoria IIa e della della categoria IIb. Questi rilevamenti supporterebbero lo sviluppo di una nuova classificazione per stabilire una guida clinica per la determinazione del sistema canalare.  Questo è particolarmente importante nell’applicazione della detersione, sagomatura, disinfezione e procedure di otturazione cliniche.

Nella prima parte di I questo lavoro (10) l’incidenza di orifizi canalari C1 era dell’88.89%, che era molto più alta di quella(18.18%) del presente studio

(parte III). Questa differenza può avere due possibili spiegazioni: (a) la definizione di orifizio canalare; e (b) l’intervallo di scansione alla Micro-CT.

Nella parte I, l’orifizio del canale radicolare è stato preso al livello in cui il pavimento della camera pulpare diveniva riconoscibile. Comunque in questo studio la configurazione di un imbocco canalare C-shaped è stato determinato sulla base dei seguenti punti:

(a)     esistenza di un pavimento pulpare a penisola

(b)    un solco C-shaped con o senza striscia dentinale fra pavimento a penisola e parete mesiale (o parete buccale) presente entro i 3 mm al di sotto del punto più superiore del pavimento pulpare

(c)    la posizione dello strip dentinale fra il pavimento peninsulare e la parete mesiale ( o buccale) .

Se non c’era una striscia dentinale a separare il solco C-shaped entro 3 mm al di sotto del punto più alto del pavimento pulpare, la morfologia dell’orifizio è C1. La seconda spiegazione, ovvero l’intervallo di scansione alla Micro-CT, era anch’essa differente nella parte I (0.5 mm) e nel presente studio (0.1 mm), e qualche sezione trasversa potrebbe essere stata sovraesposta utilizzando questo intervallo più grande.

In accordo alla localizzazione della connessione dentinale tra pavimento peninsulare e parete buccale o mesiale, si sono riconosciuti facilmente tre tipi di orifizi C shaped, che erano in accordo con la forma dell’imbocco quando visualizzata mediante microscopio operatorio chirurgico.

Configurazioni dei canali al di sotto dei differenti orifizi

Dai dati ottenuti in questo lavoro, le configurazioni canalari sotto gli imbocchi di tipo I e di tipo III erano diverse da quelle al di sotto del tipo II e del tipo IV. Le forme canalari al di sotto dei tipo II e del tipo IV erano simili a quelli dei secondi molari mandibolari con radici separate, mentre le configurazioni canalari del tipo I e del tipo III mostravano molte variazioni. I canali continui a C e MB-D, mantenevano fondamentalmente la loro forma dall’orifizio alla porzione coronale. Nelle porzioni apicali ed intermedia del canale, la maggior parte dei canali continui a C e  MB-D si divideva in due canali. Così si dovrebbe assicurare l’esplorazione con un file di piccole dimensioni, come lo # 08, 10, o il 15 k-file con una precurvatura brusca e piccola per essere sicuri di non dimenticare queste irregolarità.

Questo studio è una valutazione complessiva di un’entità anatomicamente unica oltre ogni altro studio precedente, impiegando tecniche valutative ed analitiche mai precedentemente utilizzate. La configurazione del pavimento della camera pulpare nei secondi molari mandibolari con sistema canalare C-shaped è stata scansionata e ricostruita in tre dimensioni. Facendo questo i clinici hanno a disposizione una risorsa completa per la gestione e la conservazione di questo tipo di elemento dentario. La nuova classificazione dell’anatomia del pavimento camerale, basata sulla localizzazione della connessione dentinale a nastro (strip) fra il pavimento peninsulare e le pareti della camera pulpare, potrebbe assistere il clinico nella previsione e localizzazione del canali C-shaped al di sotto degli orifizi visibili (16).

Referenze

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11. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endod 2004;30:5–16.

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16. Deutsch AS, Musikant BL. Morphological measurements of anatomic landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers. J Endod 2004;30:388 –90.

17. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Tooth thickness at the furcation entrance of lower molars. J Clin Periodontol 1996;23:621–7.

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21. Fan B, Cheung GS, Fan M, Gutmann JL, Fan W. C-shaped canal system in mandibular second molars: part II—Radiographic features. J Endod 2004;30:904–8.

22. Jerome CE. C-shaped root canal systems: diagnosis, treatment, and restoration. Gen Dent 1994;42:424 –7.

C-shaped Canal System in Mandibular Second MolarsPart III: The Morphology of the Pulp Chamber Floor

Yi Min, DDS, MS, PhD,* Bing Fan, DDS, MS, PhD,* Gary S.P. Cheung, DDS, MDS,†James L. Gutmann, DDS, FACD, FICD,‡ and Mingwen Fan, DDS*

Abstract

The purpose of this study was to investigate the morphology of pulp chamber floors in mandibular second

molars with a C-shaped canal system. Forty-four extracted mandibular second molars with C-shaped roots

were collected from a native Chinese population. After the teeth were scanned by the micro-computed tomography

(CT), the pulp chamber floors were reconstructed three-dimensionally using three-dimensional

software. The reconstructed images were classified into four types based on the shape of the pulp chamber floor

and the location of the dentin fusion between the peninsular-like floor and the pulp chamber wall. Of the

44 reconstructed pulpal floors, 38 (86.37%) were C-shaped (peninsula-like floor) in which 8 (18.18%)

had a continuous C-shaped orifice (type I); 16 (36.37%) had a dentin fusion between the peninsula-like floor and

buccal pulp chamber wall, forming one or two mesial orifice(s) and a distal orifice (type II); and 14 (31.82%) had

a dentin fusion between the peninsula-like floor and the

mesial pulp chamber wall, forming a large mesiobuccaldistal

(MB-D) orifice and a small mesiolingual orifice (type

III). Six (13.63%) teeth did not have a C-shaped floor

configuration (type IV). The number and configuration of

the canals at different levels below the orifices were

analyzed. The results suggested that most teeth in this

study with C-shaped roots also have a C-shaped pulpal

floor and that a new classification of pulpal floor anatomy

would be helpful in locating the C-shaped canals. (J Endod

2006;32:1155–1159)

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