Febbraio 2014

Risultato dell'otturazione del canale radicolare con guttaperca calda vs condensazione laterale a freddo: meta-analisi

Li Peng , DDS , MS , Ling Ye , DDS , PhD , Hong Tan , DDS , e Xuedong Zhou , DDS , PhD

Sommario
Lo scopo di questo studio era di valutare, attraverso una revisione sistematica ed una meta -analisi, le differenze cliniche di riescito dell'otturazione del canale radicolare con guttaperca calda ( GP) o condensazione laterale a freddo ( CLC ). Sono stati valutati 10 studi clinici. Il dolore postoperatorio, i risultati a lungo termine, la qualità dell'otturazione e la sovraestensione sono state le caratteristiche indagate. I risultati suggeriscono che le due tecniche di otturazione non sono significativamente diverse se non per quello che riguarda la sovraestensione. Il rischio relativo (RR) del valore di GP calda contro CLC e l‘intervallo di confidenza al 95% ( CI ) dei primi tre criteri sono stati rispettivamente 1.10 ( 0.71 , 1.71 ) , 0.78 ( 0.58 , 1.05) e 1.31 ( 0.98 , 1.76 ). La sovraestensione era più probabile che si verificasse nel gruppo che utilizzava l’ otturazione con GP a caldo in confronto con il gruppo CLC. Il valore di RR e il CI al 95 % erano 1.98 ( 1.33 , 2.93 ). In conclusione, l‘otturazione con GP a caldo ha dimostrato un più alto tasso di sovraestensione rispetto a CLC.

La prevalenza del dolore postoperatorio, i risultati a lungo termine, e la qualità dell‘ otturazione erano simili tra i due gruppi. ( J Endod 2007; 33:106 -109 )

Parole chiave
Condensazione laterale a freddo , meta- analisi , otturazione canalare, guttaperca calda

La funzione dell’otturazione canalare è di riempire il canale radicolare ed eliminare tutti i portali di ingresso tra il canale e il parodonto. Migliore è il sigillo, migliore sarà la prognosi per il dente. Un riempimento ideale dovrebbe essere ben condensato, dovrebbe sigillare tutti i forami che conducono al parodonto, dovrebbe adattarsi alle pareti del canale strumentato e terminare in  sede apicale ( 1 , 2 ).

La condensazione laterale a freddo ( CLC ) come tecnica di otturazione è ampiamente utilizzata dai dentisti di tutto il mondo per i suoi vantaggi di posizionamento controllato della guttaperca ( GP ) nel canale radicolare e per il  basso costo ( 3-5 ). Il riempimento finale è composto da un grande numero di coni di GP strettamente pressati insieme e uniti dall’attrito generato dalla frizione e dalla sostanza cementante, piuttosto che da una massa omogenea di GP ( 2 ). Si possono vedere lacune a causa di spazi tra i singoli coni di GP e le pareti canalari in caso di scarsa preparazione canalare, di canali curvi, di pressione laterale inadeguata durante la condensazione, o in caso di mancato adattamento tra i coni di GP e il canale radicolare preparato. Il riempimento che ne risulterebbe in questi casi sarebbe privo di omogeneità e farebbe affidamento sul sigillante per riempire i vuoti, e quindi avrebbe una prognosi peggiore ( 6 , 7 ).

Rispetto alla CLC, la condensazione verticale a caldo di GP è in grado di fornire un riempimento ad alta densità e un miglior sigillo di tutti i portali di ingresso tra il canale radicolare e il parodonto ( 8 , 9 ). Questa tecnica permette il posizionamento di una massa omogenea di GP nel sistema di canali utilizzando il vettore come mezzo di compattazione ( 10 ). Questa tecnica può essere più efficace nel colmare i canali laterali rispetto alla CLC ( 11 ). Nella pratica clinica, lo svantaggio di questa tecnica è che la lunghezza di riempimento è difficile da controllare. Un inserimento rapido è correlato a sovraestensione, mentre un inserimento lento tende a tradursi in sottoriempimento ( 4 ). Sulla base di analisi microscopiche e test clinici, si è concluso che il riempimento ottimale è raggiunto quando i canali vengono strumentati e riempiti più corti di 0,5-2,0 mm di distanza dell'apice radicolare ( 12-15 ).

Anche se sono stati condotti un gran numero di studi in vitro per confrontare il risultato dell‘otturazione del canale radicolare con GP a caldo con quella da CLC, le conclusioni sono state incoerenti o contraddittorie, e meno rilevante rispetto agli studi clinici.

Gli studi clinici randomizzati ( RCT ), in cui i partecipanti vengono assegnati in modo casuale ai gruppi di trattamento e di controllo, sono considerati il gold standard per la progettazione sperimentale ( 16 ). Arch Cochrane ( 17 ), epidemiologo britannico e terapeuta, ha raccomandato l'aggregazione questi singoli risultati e l'esecuzione di una rigorosa revisione sistematica in modo da giungere ad una conclusione vera ed affidabile. Il Centro di Evidence Based Medicine ( 18 ) individua gli RCT e le revisioni sistematiche degli RCT come livello 1 sulla base dei livelli di evidenze ( LOE ) corrispondenti all’ assetto dello studio ( 19 ). La meta-analisi è un procedimento statistico che integra i risultati di diversi studi indipendenti considerati combinabili ( 20 ). Le meta-analisi ben condotte permettono un apprezzamento più obiettivo delle evidenze rispetto alle tradizionali revisioni che procedono con una metodologia narrativa, forniscono una stima più precisa dell’effetto del trattamento, e possono spiegare l‘eterogeneità che si registra tra i risultati degli studi individuali ( 21 , 22 ). Quando esistono pochi studi clinici, le revisioni sistematiche con meta-analisi sono l'unico modo per fornire maggiori suggerimenti e informazioni pratiche ed affidabili per la pratica clinica.

Materiali e Metodi

Revisione della letteratura

Una ricerca bibliografica computerizzata è stata eseguita in MEDLINE (1966 -2006), Cochrane Library (Issue 4, 2005), EMBASE (1984 -2006), SCI (1995-2006), e CNKI (1994 -2006). Sono stati individuati studi controllati randomizzati e studi clinici controllati condotti su umani che confrontassero l’otturazione con GP a caldo rispetto alla CLC. Gli studi clinici individuati includevano quelli pubblicati fino all’aprile 2006 ricercati utilizzando i seguenti termini MeSH e / o parole di testo in varie combinazioni : endodonzia, terapia canalare, therm $ ( uso "$" per troncamento ), condensazione, compattazione, otturazione, riempimento, laterale, verticale, a caldo, alta temperatura, bassa temperatura, e GP . Una serie di riferimenti utili e di strategie di ricerca ottimali sono pervenute dalla Cochrane Handbook per le revisioni sistematiche di interventi ( 23 ). Il titolo e il sommario di tutti gli studi potenzialmente pertinenti sono stati identificati per la loro rilevanza prima del recupero degli articoli completi. Sono stati esaminati gli articoli completi per valutarne la rilevanza anche quando titolo e sommario erano ambigui.

Inclusione ed esclusione

La maggior parte degli studi pertinenti sono stati condotti su denti estratti o in un modello simulato. Anche se tutti gli studi condotti in vitro sono stati esclusi, gli articoli citati nelle liste di riferimento e le pubblicazioni più rilevanti dei loro autori sono stati analizzati per un’ulteriore rigorosa identificazione. I criteri di inclusione sono stati i seguenti: (a) i denti necessitavano un trattamento endodontico per la presenza di una sofferenza pulpare irreversibile o per una  parodontite apicale cronica; (b) tutti i denti selezionati non avevano ricevuto alcun trattamento canalare precedente; (c) il risultato è stato valutato da sintomi clinici e / o evidenza radiografica. I criteri di esclusione comprendevano: (a) gli studi non erano RCT o preliminari quasi- RCT, (b) gli studi sono stati effettuati in vitro o su casi di ritrattamento, (c) gli studi che non includevano nessun confronto tra GP a caldo e tecniche di riempimento di CLC; (d) ove non vi fosse nessun tasso di guarigione presente, (e) il testo completo non è stato trovato.

Tutte le ricerche sono state condotte in modo indipendente da almeno due revisionatori. Estrapolazione dei dati e valutazione della qualità

I dati sull’otturazione canalare eseguita con GP a caldo piuttosto che con CLC in termini di dolore postoperatorio, risultato a lungo termine, la qualità otturazione e tasso di sovraestensione sono stati estrapolati da ogni studio indipendente e inseriti in una banca dati informatizzata. Le informazioni estratte da ogni studio comprendevano anche: il nome del primo autore, l’anno di pubblicazione, l’età media di tutti i casi e soggetti di controllo, il numero di casi, il numero di controlli, gli anni di follow-up e la perdita dei follow-up . Le differenze nei dati interpretati sono state risolte attraverso la discussione in modo da raggiungere un consenso tra i revisionatori. Secondo i principi e le procedure proprie della meta- analisi ( 18 ), la qualità dei 10 studi qualificati

è stata valutata sulla base di una serie di criteri di validità secondo la scala postulata rispettivamente da Jadad et al ( 24 ). È stato chiesto a due lettori indipendenti, tenuti all’oscuro sull'identità degli autori e delle loro opere e dei nomi del giornale, di valutare la qualità degli studi. I criteri di qualità erano basati sui seguenti: (a) lo studio è stato descritto come randomizzato ? ( b)

Lo studio è stato descritto come doppio cieco ? ( c) C'è stata una descrizione di ritiri e abbandoni? I punteggi variavano da 0 a 2 per le prime due domande e 0-1 per l'ultima domanda. Quando è stata eseguita la meta-analisi, sono stati assegnati punteggi più alti agli studi.

Definizioni di successo e fallimento

Il dolore postoperatorio viene definato flare-up quando è un dolore postoperatorio che va da moderato a grave o un gonfiore che va da moderato a grave che iniziava da 12 a 48 ore dopo il trattamento e che durasse almeno 48 ore ( 25 ). Un fallimento del trattamento è stato registrato se il dente è stato estratto o era sintomatico, o se è stato associato a parodontite apicale alla valutazione ( 26 ). Il tasso di sovra estensione di GP a caldo rispetto alla CLC è stato analizzato. La distanza tra la apice radicolare e il termine della GP è stato utilizzato come indice di valutazione. Un riempimento compatto che terminasse meno di due millimetri più corto dell'apice della radice è stato considerato come abbondante. L'eccessiva estensione è stata definita come riempimento passato radicolare ( 27 ).

Meta- Analysis

La meta-analisi è stata condotta con l'aiuto di RevMan 4.2.8 software fornito da The Cochrance Collaboration. Il rischio relativo ( RR ) circa il valore della GP a caldo vs la CLC e il CI al 95 % ( intervallo di confidenza) sono stati calcolati utilizzando i dati dicotomici grezzi degli studi selezionati. Nelle revisioni sistematiche, l'eterogeneità si riferisce alla variabilità o alle differenze esistenti negli studi sulle stime degli effetti . Test statistici di eterogeneità sono stati utilizzati per valutare se la variabilità osservata nei risultati dello studio (dimensioni di effetto ) era maggiore di quella prevista al verificarsi in maniera casuale. L’eterogeneità tra gli studi è stata valutata utilizzando il test statistico Q. I modelli a effetti fissati prendono in considerazione solo la variabilità interna allo studio.

Il presupposto è che utilizzando metodi, pazienti e misurazioni identici, gli studi dovrebbe produrre risultati identici , e che le differenze esitono solo per la variabilità interna allo studio.

I modelli ad effetti casuali considerano sia la variabiltà inter studio che interna allo studio. Il presupposto è che gli studi sono un campione casuale dall'universo di tutti i possibili studi ( 21, 22 ).Quando vi era omogeneità tra gli studi ( p >= 0.1 ) , il modello ad effetto fisso ( metodo Peto ) è stato applicato per aggregare i dati. Se non vi era omogeneità ( p < 0.1), allora è stata effettuata un'analisi di sensibilità per valutare se l'esclusione di uno o più studi avesse sostanzialmente ridotto l' eterogeneità o se fosse il caso di valutare l’opzione di un modello ad effetti casuali ( metodo DL ). Se l’eterogeneità era ancora evidente, venivano effettuate le statistiche descrittive. In presenza di eterogeneità statistica, le fonti di eventuali eterogeneità sono state ricercate in termini di differenze di metodi di valutazione, di condizioni cliniche, metodologiche, o di eterogeneità biologica.

Risultati

Studio selezione e sintesi dei dati

Ventuno documenti sono stati inizialmente revisionati, ma 11 sono stati esclusi. Dieci articoli incontrato i criteri di inclusione (1, 26 -34 ).

Meta- Analisi

La sintesi dei dati della meta-analisi per i risultati dell’otturazione del canale radicolare  utilizzando GP a caldo rispetto alla CLC in termini di prevalenza del dolore postoperatorio, del successo a lungo termine, di qualità otturazione, e di tasso di sovra estensione è indicato nella tabella 2 . La prevalenza di sovra estensione nel gruppo della GP a caldo era significativamente superiore a quella del gruppo della CLC ( p = 0,0007 ) .

Altri elementi di valutazione non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra le due tecniche di otturazione .

Discussione

Gli studi di laboratorio molto più numerosi rispetto agli studi clinici. Le ragioni ascrivibili a questo includono il fatto che è più facile e più obiettivo per il ricercatore valutare i risultati dell’otturazione in termini di sigillo, lunghezza di riempimento, adattamento della GP, e lo spazio canalare otturato in denti estratti o in un modello simulato rispetto a a quanto lo sia nella bocca del paziente. In secondo luogo, le sperimentazioni cliniche richiedono una progettazione rigorosa, tempo ed energia, e sono difficile da eseguire, è necessario effettuare un follow-up a lungo termine e la valutazione è più complicata. Eppure, gli studi clinici forniscono informazioni più utili e suggerimenti pratici, in particolare gli RCT ben strutturati.

L’assetto dello studio, se è a doppio cieco, la randomizzazione, la selezione dei pazienti, e la definizione di guarigione o del fallimento deve essere pianificata attentamente prima di iniziare una sperimentazione clinica. Dei 10 studi inclusi in questa analisi sistematica, solo 2 studi hanno applicato il metodo del doppio cieco nella valutazione dell'esito. Nove di 10 studi citati utilizzava il metodo della randomizzazione nella distribuzione dei casi, ma nessuno di essi ha sottolineato l’assegnazione occulta. Nessuno di questi scritti ha riportato un fondamento logico per la determinazione della dimensione del campione. La randomizzazione, così come il metodo del doppio cieco, creano gruppi comparabili e minimizzano i fattori di distorsione e di confusione solo quando i soggetti vengono assegnati con una vera e propria tecnica di randomizzazione ( 18 , 35 ) . Per migliorare la qualità delle relazioni di RCT e l'efficienza della meta-analisi in medicina , si suggerisce che la stesura degli studi clinici in maniera conforme alle linee guida del CONSORT (Consolidated Standards for Reporting Trials ) ( 18 , 36 , 37 ).

La ricerca ha dimostrato che il picco d'incidenza per la parodontite apicale cronica si verifica ad 1 anno dall’otturazione, e le valutazioni a lungo termine a 2 , a 3, e a 4 anni non indicano un rischio aumentato o cumulativo per le radici otturate di sviluppare una parodontite apicale cronica ( 38 ). Lipski ( 28 ) ha verificato questo risultato certificando che il tasso di guarigione è stato di 94,2 %, con la CLC e di 90,2 % con l’otturazione con GP a caldo 1 anno dopo la terapia canalare.

Dopo due anni, le cifre erano rispettivamente 93,7 % e 90,0 %. Pertanto, i periodi di follow-up scelti per valutare i risultati a lungo termine in questa metanalisi erano di almeno 1 anno.

Una serie di studi in vitro ha studiato se l'uso di un’otturazione con GP a caldo portasse ad un aumento dell’estrusione apicale. Alcuni studi hanno riportato un basso tasso di sovraestensione osservato nei casi di utilizzo della CLC ( 11, 39, 40 ) mentre d’altro canto Frajlich ( 41 ) e Abarca (42 ) hanno riportato che non vi fosse una differenza significativa tra i due trattamenti per quanto concerneva l’incidenza di estrusione apicale. I risultati ottenuti utilizzando modelli simulati e denti estratti erano totalmente diversi da quelli in vivo. Senza alcun dubbio, i risultati di studi clinici e meta-analisi sono più pertinenti alla pratica clinica. Dieci studi clinici sono stati identificati in questa revisione sistematica. I risultati hanno mostrato che la sovra estensione era più probabile che si verificasse nel gruppo che utilizzava l’otturazione con GP a caldo rispetto che nel gruppo che utilizzava la CLC. È stato suggerito che definire con precisione la lunghezza di lavoro, evitando la distruzione della porzione più stretta del forame apicale durante la preparazione e l'utilizzo di una adeguata velocità di inserimento di GP calda può diminuire il tasso di sovra estensione con la GP a caldo ( 26 , 28 , 29 ) .

I casi da sei studi che sono stati utilizzati per valutare i risultati a lungo termine dei due trattamenti includevano denti con una pulpite irreversibile e con parodontite apicale cronica. Chu et al. ( 26 ) hanno riportato che i risultati dell’otturazione dei canali radicolari non erano significativamente differenti ( p > 0,05 ) tra i gruppi contenenti denti rispettivamente con e senza parodontite apicale presente preoperatoriamente. Michanowicz et al. ( 1 ) ha mostrato che 24 mesi dopo il trattamento, la quota di lesioni periapicali è diminuita dal 44 % al 15 % nel gruppo trattato con la  CLC, mentre nel gruppo trattato con l’otturazione con GP a caldo la quota di lesione è  diminuita da 59 % al 5 % .

Sebbene esistesse una differenza del 10 % tra i due gruppi riguardante la guarigione non era statisticamente significativa. In questa meta-analisi, i risultati di denti con sofferenza pulpare irreversibile e parodontite apicale cronica non sono stati analizzati separatamente per i seguenti due motivi. In primo luogo, i due studi inclusi registravano che nelle valutazioni a lungo termine non vi fossero  differenze significative tra i due gruppi. In secondo luogo, gli altri quattro studi non sono riusciti a fornire i dati relativi. Questa situazione varrebbe la pena analizzarla in maniera separata, e sarà fatto non appena un numero sufficiente di relazioni di studi di clinici con una classificazione appropriata in questi campi di dati verrà ricevuto .

I gruppi che utilizzavano l’otturazione con GP calda includevano diverse tecniche, quali la compattazione termomeccanica, l’otturazione con GP termoplasticizzata iniettabile, la condensazione ad ultrasuoni di GP, e la tecnica di inserimento di un carrier con un nucleo solido. Generalmente, è necessario classificare gli studi con i differenti trattamenti e creare un ulteriore sottogruppo nella metanalisi.

Tuttavia, sarebbe impossibile farlo con il ristretto numero di RCT disponibili. L’eterogeneità tra gli studi è stata valutata e ha dimostrato che esisteva omogeneità tra gli studi con le diverse tecniche di otturazione con GP a caldo. Pertanto, questa meta-analisi è un'analisi preliminare, e la metanalisi per sottogruppi sarà il passo successivo per lo studio .

Conclusione

I risultati di questa meta-analisi hanno dimostrato che una maggiore incidenza di sovraestensione è stato osservata nel gruppo dell’otturazione con GP a caldo rispetto al  gruppo della CLC. La qualità dell’otturazione, il risultato a lungo termine, e la prevalenza del dolore postoperatorio erano simili tra questi due gruppi. Una meta-analisi per sottogruppo sarà effettuata nel prossimo futuro in nuovi studi.

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