Marzo 2014

Esiti del trattamento endodontico chirurgico eseguito con tecniche moderne: una meta-analisi aggiornata della letteratura

Igor Tsesis, DMD, Eyal Rosen, DMD, Silvio Taschieri, MD, DDS, Yoel Telishevsky Strauss, DMD, Valentina Ceresoli, MSc, and Massimo Del Fabbro, MSc, PhD

Abstract

Introduzione: numerosi studi sugli esiti del trattamento endodontico chirurgico sono stati pubblicati in passato. Tuttavia i disegni degli studi, i protocolli di trattamento, i periodi di follow-up ed i criteri di inclusione ed esclusione sono stati estremamente eterogenei. Perciò sono stati ottenuti risultati inconsistenti e disorientanti.

L’obiettivo di questa revisione sistematica della letteratura è stato quello di valutare gli esiti del trattamento endodontico retrogrado eseguito con una tecnica moderna, e di valutare i fattori che potenzialmente sono in grado di influenzarne il risultato.

Metodi: sono stati adottati rigidi criteri di inclusione ed esclusione per identificare trial clinici randomizzati, trial controllati e serie di casi prospettici che indagassero i ritrattamenti retrogradi. Le percentuali di successo sono state raccolte e si è valutato l’effetto di vari fattori sull’esito della terapia

Risultati: ad 1 anno dal trattamento si è verificato un successo nell’ 89.0% dei pazienti. I risultati ottenuti con l’utilizzo di un microscopio operatorio piuttosto che un endoscopio non si sono rivelati significativamente differenti, ma entrambi questi sistemi ingrandenti erano associati a risultati significativamente migliori rispetto alle lenti d’ingrandimento.

L’utilizzo dell’MTA e di un microscopio operatorio era associato a migliori risultati rispetto all’utilizzo di altri materiali da otturazione o sistemi di ingrandimento

Conclusioni: l’endodonzia chirurgica effettuata con tecniche moderne è un trattamento efficace. Il tipo di materiale da otturazione ed il sistema di ingrandimento possono influenzare l’esito del trattamento. Altri studi clinici prospettici su larga scala sono necessari per valutare ulteriori fattori predittori di successo e di fallimento

(J Endod 2013;39:332–339)

Uno degli obiettivi principali del trattamento endodontico chirurgico è prevenire l’invasione dei batteri e dei loro metaboliti dal sistema canalare radicolare ai tessuti periradicolari, con periodontite apicale (1, 2). L’endodonzia chirurgica potrebbe essere indicata per i denti con periodontite apicale, se il ritrattamento ortogrado non è pratico, o se difficilmente migliorerà i risultati ottenuti in precedenza (3), o se è necessaria una biopsia (4)

Il trattamento endodontico chirurgico moderno (cioè la tecnica moderna) consiste nell’utilizzo di sistemi d’ingrandimento come il microscopio operatorio (OM) che permettono una procedura precisa, con un minimo (o nessun) bisello nella resezione apicale e l’ottenimento della preparazione canalare retrograda con l’utilizzo di punte ultrasoniche portate ad una profondità di 3-4mm (5). I vantaggi della tecnica moderna includono la più semplice identificazione degli apici radicolari, osteotomie meno estese ed angoli di resezione più superficiali che preservano la corticale ossea e la lunghezza della radice (1). Inoltre, grazie all’elevato ingrandimento ed illuminazione, la superficie radicolare sezionata rivela immediatamente istmi, microfratture e canali laterali (1).

La tecnica moderna ha mostrato risultati clinici predicibili (2). Tuttavia, in numerosi studi pubblicati recentemente sulla tecnica moderna, i protocolli di trattamento erano piuttosto variabili. L’ingrandimento è stato ottenuto con microscopi operatori (5-8), endoscopi (9, 10) o lenti d’ingrandimento (11-13), e l’otturazione dell’apice è stata effettuata utilizzando MTA (6, 10, 12), materiali a base di acido etossibenzoico (EBA) (5, 8, 10, 13), IRM (6, 12), o altri materiali (1, 14, 15). Anche i criteri di selezione dei pazienti ed i criteri di successo erano piuttosto variabili. Inoltre le differenze tra i disegni degli studi e tra i protocolli di trattamento rendono difficile valutare l’influenza dei vari fattori sull’esito del trattamento o stabilire un protocollo ampiamente accettato per l’endodonzia chirurgica moderna.

L’obiettivo di questo studio era valutare i risultati del trattamento endodontico chirurgico moderno e studiare i fattori che ne influenzano l’esito per mezzo di una  review sistematica ed una meta-analisi della letteratura.

Materiali e metodi

Criteri di inclusione:

Questa review sistematica include studi clinici che hanno riportato il risultato di ritrattamenti retrogradi effettuati con tecnica moderna in pazienti con parodontite apicale di denti trattati endodonticamente. I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

  1. Gli studi erano trial randomizzati controllati (RCT), trial clinici controllati (CCT) o serie di casi prospettici (PCS)
  2. Tutti i ritrattamenti chirurgici sono stati attuati con tecnica moderna utilizzando sistemi ingrandenti, resezione apicale con bisello minimo o nullo, preparazione della cavità retrograda con punte ultrasoniche e materiali da otturazione retrograda
  3. Le lesioni erano localizzate nell’area periapicale
  4. Gli studi avevano un follow-up di almeno 1 anno
  5. L’esito è stato valutato facendo riferimento a Rud et al (16) e/o Molven et al (17)

Sono stati applicati i seguenti criteri di esclusione:

  1. Studi retrospettivi, report di casi, revisioni della letteratura e expert opinions
  2. Ritrattamenti chirurgici non effettuati con tecnica moderna
  3. Casi in cui la terapia chirurgica era già stata effettuata in precedenza (reinterventi)
  4. Studi che coinvolgevano denti con difetti apicomarginali o con malattia parodontale (tasche parodontali e/o mobilità)
  5. Studi che comprendevano tra i denti trattati elementi con fratture radicolari o perforazioni radicolari
  6. Studi con un follow-up di meno di 1 anno
  7. Esito valutato secondo criteri che non facessero riferimento a Rud et al (16) e/o Molven et al (17)

Metodo di ricerca per l’identificazione dei casi

La ricerca ha coperto tutti gli articoli pubblicati dal 1966 a gennaio 2012. Sono stati utilizzati i seguenti database elettronici: MEDLINE utilizzando il motore di ricerca PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/pubmed), Embase (http://www.embase.com), Scopus (http://www.scopus.com), ed il Cochrane Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org).

Le seguenti parole chiave sono state per un’iniziale ricerca condotta su MEDLINE: Apicoectomy OR apicectomy OR periradicular surgery OR endodontic surgery OR apical surgery OR periapical surgery OR root- end surgery OR root-end resection AND healing, con l’applicazione dei seguenti limiti: “humans” e “English language”. Ulteriori ricerche sono state poi eseguite utilizzando i database Embase, Scopus e Cochrane utilizzando le stesse parole chiave e limiti.

Gli articoli relazionati e le referenze  bibliografiche delle revisioni della letteratura ottenute tramite MEDLINE sono state verificate manualmente per identificare altri possibili articoli da includere. In aggiunta, è stata intrapresa una ricerca manuale dell’argomento dal 1995 a gennaio 2012 per i seguenti giornali: Australian Endodontic Journal, British Journal of Oral and Maxillo- facial Surgery, International Endodontic Journal, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Endodontics, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Oral Surgery Oral Medi- cine Oral Pathology Oral Radiology, Endodontology.

Raccolta ed analisi dei dati

Selezione degli studi: gli articoli sono stati inizialmente valutati per rilevanza sulla base dei titoli e degli abstract da parte di 3 revisori in modo indipendente (IT, ER e YT). I possibili articoli idonei sono stati soggetti a una valutazione del testo completo. Il testo degli studi rilevanti è stato ottenuto e revisionato per accertarne la conformità ai criteri di inclusione ed esclusione precedentemente descritti. I casi di disaccordo sono stati discussi fino al raggiungimento di un’opinione comune. Gli articoli identificabili come adeguati sono stati sottoposti all’estrazione di dati, alla valutazione della qualità metodologica ed alla sintesi ed analisi dei dati

Estrazione dei dati: i dati sono stati estratti da 3 esaminatori (VC, ER e YT) in modo indipendente. I casi di disaccordo sono stati valutati con la collaborazione dei revisori fino al raggiungimento di un’opinione comune. Per ogni studio sono stati registrati i nomi degli autori e la data della pubblicazione. Inoltre sono stati annotati i seguenti fattori che possono influenzare l’esito del trattamento: età del paziente, sesso, posizione del dente (dividendo i denti nei seguenti gruppi: mandibolari anteriori, mascellari anteriori, mandibolari posteriori, mascellari posteriori), presenza di un perno, tecnica di ingrandimento (microscopio operatorio, endoscopio, lenti d’ingrandimento), materiale da otturazione retrograda e dimensioni della lesione (piccola se il diametro è < 5mm, grande se è > 5mm).

Anche i seguenti parametri metodologici sono stati annotati: per gli studi randomizzati è stato registrato il metodo di generazione delle sequenze casuali e di occultamento delle liste, e per tutti gli studi in cieco la completezza dei dati sull’esito, la confrontabilità dei gruppi di studio all’ammissione, la presenza di criteri di selezione chiari, la frequenza dei controlli, la dimensione del campione, i motivi dei ritiri e la durata del periodo di follow-up.

Determinazione della qualità metodologica: la qualità metodologica degli studi selezionati è stata valutata indipendentemente da due osservatori (VC e MDF) sulla base dei criteri precedentemente descritti. Tutti questi parametri sono stati classificati come adeguati, incerti o inadeguati. G3li autori dei trial randomizzati controllati sono stati contattati per chiedere chiarimenti o fornire informazioni mancanti.

Per riassumere la validità degli studi, essi sono stati raggruppati nelle seguenti categorie:

  1. Basso rischio di bias (rispetto di almeno 6 dei criteri qualitativi per i trial clinici randomizzati ed almeno 5 per gli altri studi)
  2. Elevato rischio di bias (rispetto di 5 o meno criteri per i trial clinici randomizzati e di 4 o meno criteri per gli altri studi)

Nei casi in cui non c’era concordanza tra i due revisori si è raggiunto un accordo discutendone. Altrimenti è stato consultato un terzo operatore (ST) fino al raggiungimento di un accordo.

Sintesi e analisi dei dati: tutti i casi sono stati classificati in base ai seguenti 4 parametri: guarigione completa, guarigione incompleta (cicatrice), guarigione incerta, fallimento. L’esito è stato stabilito sulla base dei dati radiografici e clinici, secondo i criteri proposti da Rud et al (16) e/o Molven et al (17). I casi sono stati considerati come dei fallimenti quando sintomi o segni clinici quali dolore, edema, dolore alla percussione o alla palpazione e fistole (a prescindere dalla valutazione radiografica). In questa review le guarigioni complete ed incomplete sono state associate nel gruppo 1 e classificate come successo (14).

L’analisi statistica è stata condotta utilizzando i programmi SPSS Statistics Version 18 della IBM (SPSS Inc, Chicago, IL) e Review Manager ((RevMan Version 5.1; The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). Gli effetti di possibili fattori influenzanti il successo della chirurgia sono stati valutati sia per tutti i dati unitamente che in modo separato per gli studi con basso rischio ed alto rischio di bias. Si è utilizzato il test chi quadrato per stabilire le differenze nei risultati per ogni variabile e per confrontare gli studi ad alto e basso rischio di bias per quella variabile. È stata anche eseguita un’analisi delle varie combinazioni di variabili relative alle modalità di trattamento (cioè materiale da otturazione retrograda e tipo di strumento ingrandente) per stabilire se c’è una relazione tra esse e l’esito del trattamento. I risultati sono stati analizzati con un test chi quadrato di Pearson. Il livello di significatività era P ≤ .05.

Risultati

Diciotto articoli rispettavano i criteri di inclusione e sono stati sottoposti all’estrazione dei dati, alla determinazione della qualità metodologica ed alla analisi e sintesi dei dati.

Undici studi sono stati considerati a basso rischio di bias, dei quali 5 erano trial clinici randomizzati  (9, 19–22), 2 erano trial clinici controllati (23, 24) e 4 erano serie di casi prospettici (10, 11, 25, 26).

Sette studi sono stati considerati ad elevato rischio di bias, dei quali 4 erano trial clinici randomizzati (6, 8, 27, 28) e 3 erano serie di casi prospettici (5, 7, 13).

Dalla meta-analisi dei 18 studi, le percentuali di successo (guarigioni complete ed incomplete), di guarigione incerta e di fallimento raccolte sono state rispettivamente dell‘89.0%, del 4.6% e del 6.4% ad 1 anno dall’intervento. L’effetto del rischio di bias sul risultato registrato non era significativo (P > .62)

L’analisi dei dati riguardanti le variabili del trattamento ha stabilito che i principali fattori in grado di influenzare l’esito sono stati i materiali da otturazione retrograda e il tipo di sistema di ingrandimento. Sulla base dell’analisi statistica di tutti gli studi, l’MTA era significativamente associato ad un migliore esito del trattamento rispetto agli altri materiali da otturazione. L’utilizzo di guttaperca era associato a risultati meno favorevoli rispetto all’MTA negli studi a basso rischio di bias (P > .05). L’utilizzo di IRM produceva risultati significativamente peggiori rispetto all’MTA (P < .05) o all’EBA (P < .05) negli studi a basso rischio di bias ma non in quelli ad alto rischio di bias (P > .05). Infine, l’utilizzo di EBA era associato a risultati meno favorevoli rispetto all’MTA negli studi ad alto rischio di bias (P < .05) ma non in quelli a basso rischio (P > .05).

I risultati ottenuti utilizzando un microscopio operatorio rispetto ad un endoscopio non erano significativamente differenti (P > .05), ma entrambi i sistemi ingrandenti erano associati ad esiti significativamente migliori rispetto alle lenti d’ingrandimento.

Negli studi ad alto rischio di bias, risultati significativamente migliori sono stati ottenuti nei denti anteriori rispetto a quelli posteriori (P < .05), ma ciò non è stato osservato nei casi a basso rischio di bias (P > .05). I denti mandibolari anteriori avevano esiti migliori rispetto ai mascellari anteriori nei soli studi a basso rischio di bias (P < .05). I denti mandibolari anteriori avevano esiti migliori rispetto ai denti mandibolari posteriori solo negli studi a basso rischio di bias (P < .05).

Età, sesso, presenza di perni e dimensioni della lesione non influenzavano significativamente il risultato.

La combinazione dell’utilizzo di MTA e del microscopio operatorio (4 studi [6, 10, 21, 24]) ha mostrato risultati significativamente migliori rispetto all’associazione di lenti d’ingrandimento ed EBA (6 studi [9, 11, 13, 19, 23, 28]) (P < .05). La maggiore percentuale di successo è stata ottenuta con la combinazione di MTA e lenti ingrandenti (92.0%), tuttavia questo valore si basa su uno studio singolo con un totale di soli 50 denti (27). La combinazione dell’IRM con lenti d’ingrandimento (3 studi [22, 27, 28]) o con il microscopio operatorio (1 studio [6]) e la combinazione di guttaperca e lenti ingrandenti (1 studio [22]) hanno dato i peggiori risultati.

Discussione

Diversi studi sui risultati dell’endodonzia chirurgica sono stati pubblicati ad oggi. Tuttavia il disegno degli studi, i protocolli di trattamento, i periodi di follow-up ed i criteri di inclusione ed esclusione erano estremamente variabili. Perciò risultati inconsistenti e disorientanti sono stati pubblicati (4-8, 12, 13, 27, 29-70).

Questo studio si prefiggeva di valutare i risultati del trattamento endodontico chirurgico eseguito con una tecnica moderna e di soppesare i fattori che influenzano l’esito per mezzo di una meta-analisi.

La meta-analisi è una procedura statistica che integra i risultati di diversi studi indipendenti che sono considerati combinabili (71). I dati raccolti da diversi studi solitamente aumentano le dimensioni del campione ed il suo potere statistico, producendo così una stima più precisa degli effetti del trattamento ed eventualmente spiegando l’eterogeneità tra i risultati dei singoli studi (72).

Le revisioni sistematiche della letteratura richiedono una ricerca meticolosa, oggettiva e riproducibile di un’ampia varietà di fonti per identificare il maggior numero possibile di studi rilevanti, in modo da permettere di ottenere stime affidabili degli effetti (73). In questo studio, una ricerca esaustiva della letteratura è stata intrapresa facendo ricorso a diversi motori di ricerca elettronici e ricerche manuali per identificare studi riguardanti i risultati del trattamento endodontico chirurgico.

Per superare l’eterogeneità dei dati sono stati applicati rigidi criteri di inclusione ed esclusione agli studi. Seguendo questi criteri di selezione, 18 studi sono stati identificati come adeguati alla meta-analisi.

La pratica dell’odontoiatria basata su prove di efficacia dovrebbe integrare l’esperienza clinica con le evidenze scientifiche disponibili nell’interesse del paziente. Gli studi dovrebbero essere classificati in base alla forza dell’evidenza scientifica (75). Il livello di evidenza (LOE) degli studi inclusi in questa revisione dovrebbe essere valutato in base ai criteri descritti da Mead et al (76), che hanno assegnato diversi LOE a studi che valutano i risultati dell’endodonzia chirurgica in base al disegno dello studio.

Un trial clinico randomizzato (RCT) è definito come uno studio che assegna casualmente un gruppo di soggetti all’interno di un gruppo sperimentale ed un gruppo controllo. Il gruppo sperimentale riceve il nuovo intervento ed il gruppo di controllo riceve un intervento standard o un placebo. Questi gruppi sono quindi seguiti per valutare i risultati di interesse. Un RCT è considerato come uno studio ad elevato LOE (76), così come lo sono i CCT (studi clinici controllati).

Una serie di casi è un report riguardante una serie di pazienti con un esito di interesse, senza alcun gruppo di controllo coinvolto (76). Sebbene un RCT sia il tipo di disegno di studio appropriato per valutare l’efficacia di un trattamento rispetto alla terapia standard, le serie di casi longitudinali possono servire a stimare la prognosi di un certo trattamento e quindi possono essere utili anche allo scopo di questa review. Le serie di casi prospettici sono considerati studi con LOE relativamente alto (76).

In questa meta-analisi sono stati inclusi solo RCT, CCT e serie di casi prospettici.

Un bias è un errore sistematico o una deviazione dalla verità dei risultati o delle conclusioni che potrebbe portare ad una stima scorretta dell’effetto dell’intervento (77). Una meta-analisi di risultati provenienti da studi di validità variabile potrebbe portare a conclusioni errate e le differenze nel rischio di bias possono aiutare a spiegare le variazioni tra i risultati degli studi inclusi un una revisione sistematica (77). Perciò è importante valutare il rischio di bias di tutti gli studi compresi in una review (77). In questa revisione la qualità metodologica degli studi inclusi è stata soppesata e descritta come il rischio di bias degli studi (77). Non è stato trovato alcun effetto significativo del rischio di bias sui risultati. Comunque in futuro saranno necessari ulteriori studi su larga scala per mostrare se la metodologia degli studi, ed in particolare il rischio di bias, possa influenzare il risultato riportato.

Come per ogni trattamento chirurgico, l’esito dell’endodonzia chirurgica dipende dall’esperienza ed abilità tecnica dell’operatore. Una review sistematica minimizza il bias dato dall’influenza dell’operatore includendo nella meta-analisi un ampio numero di casi eseguiti da differenti chirurghi.

In questo studio le categorie radiografiche di guarigione incompleta e completa sono state combinate in una categoria e considerate come successo. Ciò è coerente con quanto affermato da Molven et al (57), che hanno concluso che una guarigione incompleta (cicatrice) ad 1 anno dall’intervento dovrebbe essere considerata un successo. Con periodi di osservazione prolungati si è osservato che i pazienti la cui guarigione era incompleta dopo 1 anno spesso guarivano completamente o rimanevano nel gruppo di guarigione incompleta (cicatriziale) (2, 5, 10, 65).

Solo gli studi in cui i pazienti trattati sono stati seguiti per almeno 1 anno sono stati inclusi. Nel 1972 Rud et al (67) hanno riportato una forte correlazione tra il risultato ottenuto ad 1 anno dall’intervento ed a distanza di tempo (4 anni), raccomandando quindi un follow-up standard di un anno dopo una terapia endodontica chirurgica.

Rubinstein e Kim (5, 65) valutarono casi che erano stati considerati guariti ad 1 anno dall’intervento per ulteriori 5-7 anni. Gli autori rilevarono che il 91,5% dei denti che erano stati valutati come guariti ad 1 anno sono rimasti tali al termine del periodo di follow-up più lungo (65). Sono necessari studi di alta qualità che presentino un follow-up a lungo termine di denti trattati con un’endodonzia chirurgica moderna.

In questo studio, la percentuale di successi raccolta (guarigione completa ed incompleta) è stata dell‘89.0% e la percentuale di fallimento del 6.4%. Il resto dei casi (4.6%) è stato valutato come guarigione incerta.

In una recente review sistematica, Torabinejad et al (78) hanno confrontato gli esiti clinici e radiografici del ritrattamento ortogrado con quelli della chirurgia periapicale in studi con un follow-up di almeno 2 anni. Questi autori hanno individuato una percentuale di successo del 77.8% a 2-4 anni per l’endodonzia chirurgica, sulla base di 16 studi. Tuttavia non è stata fatta alcuna distinzione tra gli studi che adottavano una tecnica tradizionale e quelli che utilizzavano la tecnica moderna. Inoltre la maggior parte degli studi selezionati erano di bassa qualità se valutati in base ad un punteggio di valutazione della qualità specifico.

I risultati clinici stimati da questo studio sono sostanzialmente concordanti con altre sintesi quantitative della letteratura già pubblicate. Tsesis et al (14) hanno valutato gli articoli pubblicati fino a settembre 2008, riportando una valutazione complessiva del successo pari al 91.6%. Un’altra recente meta-analisi (fino ad ottobre 2009) che confronta la tecnica tradizionale con quella moderna ha riportato una percentuale di successo del 59% per la prima (sulla base di 12 studi) e del 94% per la seconda (sulla base di 9 studi) (79).

Questi dati, seppur evidenziando la predicibilità della chirurgia periapicale moderna, non spiegano l’importanza dei vari fattori in grado di influenzare i risultati osservati. Per approfondire le conoscenze al riguardo è indicata una revisione quantitativa di studi comparativi. In questa review sono stati valutati specifici sottogruppi di variabili, raccogliendo tra loro gli studi idonei in una meta-analisi in modo da aumentare la dimensione del campione e quindi aumentare la precisione della stima degli effetti delle differenti variabili sul risultato.

Von Arx et al (80) hanno valutato l’importanza di vari potenziali fattori prognostici nella chirurgia periapicale utilizzando un approccio meta-analitico ed esaminando la letteratura dal 1980 al 2007. Essi hanno riportato che diversi fattori legati al trattamento ed al paziente sono importanti determinanti prognostici per il successo. Comunque in questo studio non si sono distinti i dati provenienti da studi basati sulla tecnica tradizionale piuttosto che sulla tecnica moderna. Perciò è necessaria cautela quando si confrontano tali risultati con quelli del presente studio.

Idealmente, per stabilire una correlazione tra le differenti variabili ed i risultati del trattamento, ogni studio dovrebbe fornire la cartella clinica di ogni singolo paziente. Una meta-analisi potrebbe allora unire i dati dei pazienti come se fosse un solo ampio studio. Tuttavia questo raramente è possibile perché la maggior parte degli studi fornisce una sintesi dei risultati sotto forma di valori medi, deviazioni standard o altri parametri statistici. Perciò tali relazioni possono essere valutate solo a livello di studi ed il risultato può essere ponderato in base alle dimensioni e variabilità dello studio, ma si deve tenere conto di un certo grado di imprecisione.

In questo studio, alcune variabili sono state estrapolate dai vari studi ed il loro effetto sulla percentuale di successo valutata. I fattori principali in grado di influenzare l’esito del trattamento sono il materiale da otturazione retrograda e lo strumento ingrandente.

L’MTA in generale è associato a migliori percentuali di successo (90.8%) rispetto agli altri materiali. Questo è in linea con la meta-analisi di von Arx et al (80) nella quale l’MTA risulta avere la più alta percentuale stimata di guarigione (91.4%). Ciò è stato recentemente confermato da von Arx ed Hanni (10) in un recente studio incluso in questa meta-analisi che ha evidenziato la superiorità dell’MTA sull’EBA dopo 5 anni di follow-up (81).

Tuttavia due RCT (6, 27), entrambi classificati come ad alto rischio di bias, non hanno trovato differenze significative tra MTA ed IRM, suggerendo che sono necessari altri studi comparativi a lungo termine per valutare se l’MTA è da considerarsi veramente il gold standard tra i materiali da otturazione retrograda. Questo risultato concorda con una recente review sistematica della letteratura volta proprio a valutare gli effetti dell’MTA nell’endodonzia chirurgica, che ha mostrato la superiorità di questo materiale rispetto alla guttaperca ed all’amalgama, ma non rispetto all’IRM (82).

In una recente review sistematica non è stata trovata alcuna differenza significativa tra i risultati ottenuti utilizzando le lenti d’ingrandimento, un microscopio operatorio o un endoscopio (83). In questo studio, quando i dati sono stati valutati separatamente per studi ad alto e basso rischio di bias, l’utilizzo di un microscopio o di un endoscopio risultava aumentare in modo significativo la qualità del risultato rispetto alle lenti d’ingrandimento. Analogamente l’analisi di von Arx et al (80) ha evidenziato che l’utilizzo di un endoscopio migliora significativamente il risultato rispetto ai casi eseguiti senza strumenti ingrandenti. Questo risultato è stato confermato da una meta-analisi più recente di Setzer et al (84) basata su 14 studi longitudinali nei quali la probabilità di successo con microscopio operatorio o endoscopio è risultata significativamente maggiore rispetto all’utilizzo delle lenti ingrandenti o di nessun sistema di ingrandimento. Perciò l’utilizzo di un sistema ingrandente adeguato durante le procedure chirurgiche sembra importante.

Altri fattori tra quelli analizzati, quali l’età del paziente, il sesso, la presenza di perni endocanalari, le dimensioni della lesione non hanno mostrato effetti significativi sull’esito del trattamento endodontico chirurgico. Ciò suggerisce che la maggior parte delle variabili legate al paziente influisce minimamente sul risultato.

A dire il vero alcuni di questi fattori non sono stati riportati costantemente negli studi inclusi. Non si può escludere che, se tale analisi avesse potuto essere effettuata a livello dei singoli pazienti invece che a livello degli studi, senza dati mancanti o incompleti, alcuni dei risultati sarebbero stati differenti.

Conclusioni

La terapia endodontica chirurgica attuata con la tecnica moderna è un’opzione di trattamento predicibile. Un esito positivo ad almeno 1 anno di distanza dall’intervento è stato ottenuto nell‘89.0% dei casi. Il tipo di materiale da otturzione retrograda e di sistema di ingrandimento possono influenzare il risultato. Sono necessari ulteriori studi clinici su larga scala per valutare i possibili predittori di successo o fallimento.

Bibliografia

  1. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod 2006;32:601–23.
  2. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, et al. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endod 2006;32: 412–6.
  3. Johnson BR, WD. Periradicular surgery. In: Cohen S, HK, eds. Pathways of the Pulp, 9th ed. St Louis, MO: Mosby Elsevier; 2006:724–85.
  4. Gutmann JL, Harrison JW. Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and clinical techniques. Int Endod J 1985;18:8–34.
  5. Rubinstein RA. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of surgical operation microscope and Super-EBA as root end filling material. J Endod 1999;25:43–8.
  6. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36:520–6.
  7. Kim E, Song JS, Jung IY, et al. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008;34:546–51.
  8. Pecora G, De Leonardis D, Ibrahim N, et al. The use of calcium sulphate in the surgical treatment of a ’through and through’ periradicular lesion. Int Endod J 2001;34:189–97.
  9. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Endodontic surgery using 2 different magnification devices: preliminary results of a randomized controlled study. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:235–42.

10.Von Arx TJS, H€anni S. Clinical and radiographic assessment of various predictors for healing outcome 1 year after periapical surgery. J Endod 2007;33:123–8.

11.Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Endodontic surgery with ultrasonic ret- rotips: one-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100:380–7.

12.Lindeboom JA, Frenken JW, Valkenburg P, et al. The role of preoperative prophy- lactic antibiotic administration in periapical endodontic surgery: a randomized, prospective double-blind placebo-controlled study. Int Endod J 2005;38:877–81.

13.Maddalone M, Gagliani M. Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study. Int Endod J 2003;36:193–8.

14.Tsesis I, Faivishevsky V, Kfir A, et al. Outcome of surgical endodontic treatment per- formed by a modern technique: a meta-analysis of literature. J Endod 2009;35: 1505–11.

15.Yazdi PM, Schou S, Jensen SS, et al. Dentine-bonded resin composite (Retroplast) for root-end filling: a prospective clinical and radiographic study with a mean follow-up period of 8 years. Int Endod J 2007;40:493–503.

16.Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972;1:195–214.

  1. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:432–9.
  2. PRISMA. PRISMA Flow Diagram. Available at: http://www.prisma-statement.org/statement.htm. Accessed January 15, 2013.
  3. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Efficacy of xenogeneic bone grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after surgical endodontics. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1121–7.
  4. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Microscope versus endoscope in root-end management: a randomized controlled study. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37:1022–6.
  5. Christiansen R, Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P, et al. Randomized clinical trial of root-end resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling—1-year follow-up. Int Endod J 2009;42:105–14.
  6. WalivaaraDA,AbrahamssonP,SamforsKA,etal.Periapicalsurgeryusingultrasonic preparation and thermoplasticized gutta-percha with AH Plus sealer or IRM as retro- grade root-end fillings in 160 consecutive teeth: a prospective randomized clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:784–9.
  7. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Efficacy of guided tissue regeneration in the management of through-and-through lesions following surgical endodontics: a preliminary study. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:265–71.
  8. vonArxT,HanniS,JensenSS.Clinicalresultswithtwodifferentmethodsofroot-end preparation and filling in apical surgery: mineral trioxide aggregate and adhesive resin composite. J Endod 2010;36:1122–9.
  9. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, et al. Endoscopic periradicular surgery: a prospective clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:242–4.
  10. Taschieri S, Del Fabbro M. Endoscopic endodontic microsurgery: 2-year evaluation of healing and functionality. Braz Oral Res 2009;23:23–30.
  11. LindeboomJA,FrenkenJW,KroonFH,etal.Acomparativeprospectiverandomized clinical study of MTA and IRM as root-end filling materials in single-rooted teeth in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100: 495–500.
  12. Walivaara DA, Abrahamsson P, Fogelin M, et al. Super-EBA and IRM as root-end fillings in periapical surgery with ultrasonic preparation: a prospective randomized clinical study of 206 consecutive teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:258–63.
  13. Allen RK, Newton CW, Brown CE Jr. A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod 1989;15:261–6.
  14. Altonen M, Mattila K. Follow-up study of apicoectomized molars. Int J Oral Surg 1976;5:33–40.
  15. Bader G, Lejeune S. Prospective study of two retrograde endodontic apical prepa- rations with and without the use of CO2 laser. Endod Dent Traumatol 1998;14:75–8.
  16. Carr G. Advanced techniques and visual enhancement for endodontic surgery. En-dod Rep 1992;7:6–9.
  17. Carrillo C, Penarrocha M, Bagan JV, et al. Relationship between histological diagnosis and evolution of 70 periapical lesions at 12 months, treated by periapicalsurgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1606–9.
  18. Cheung LK, Lam J. Apicectomy of posterior teeth—a clinical study. Aust Dent J 1993;38:17–21.
  19. Danin J, Linder LE, Lundqvist G, et al. Outcomes of periradicular surgery in cases with apical pathosis and untreated canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:227–32.
  20. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, et al. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:213–7.
  21. de Lange J, Putters T, Baas EM, et al. Ultrasonic root-end preparation in apical surgery: a prospective randomized study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:841–5.
  22. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, et al. Periapical and periodontal healing after osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:474–82.
  23. Dorn SO, Gartner AH. Retrograde filling materials: a retrospective success-failure study of amalgam, EBA, and IRM. J Endod 1990;16:391–3.
  24. Forssell H, Tammisalo T, Forssell K. A follow-up study of apicectomized teeth. Proc Finn Dent Soc 1988;84:85–93.
  25. Frank AL, Glick DH, Patterson SS, et al. Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings. J Endod 1992;18:391–8.
  26. Friedman S, Lustmann J, Shaharabany V. Treatment results of apical surgery in premolar and molar teeth. J Endod 1991;17:30–3.
  27. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison. Int Endod J 2005;38:320–7.
  28. Garcia B, Penarrocha M, Marti E, et al. Periapical surgery in maxillary premolars and molars: analysis in terms of the distance between the lesion and the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1212–7.
  29. Garrett K, Kerr M, Hartwell G, et al. The effect of a bioresorbable matrix barrier in endodontic surgery on the rate of periapical healing: an in vivo study. J Endod 2002; 28:503–6.
  30. Gouw-Soares S, Tanji E, Haypek P, et al. The use of Er:YAG, Nd:YAG and Ga-Al-As lasers in periapical surgery: a 3-year clinical study. J Clin Laser Med Surg 2001; 19:193–8.
  31. Grung B, Molven O, Halse A. Periapical surgery in a Norwegian county hospital: follow-up findings of 477 teeth. J Endod 1990;16:411–7.
  32. Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up after periapical surgery: the value of the one- year control. Endod Dent Traumatol 1991;7:246–50.
  33. Hirsch JM, Ahlstrom U, Henrikson PA, et al. Periapical surgery. Int J Oral Surg 1979; 8:173–85.
  34. Ioannides C, Borstlap WA. Apicoectomy on molars: a clinical and radiographical study. Int J Oral Surg 1983;12:73–9.
  35. Jansson L, Sandstedt P, Laftman AC, et al. Relationship between apical and marginal healing in periradicular surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:596–601.
  36. Jesslen P, Zetterqvist L, Heimdahl A. Long-term results of amalgam versus glass ion- omer cement as apical sealant after apicectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:101–3.
  37. Malmstrom M, Perkki K, Lindquist K. Apicectomy. A retrospective study. Proc Finn Dent Soc 1982;78:26–31.
  38. Marin-Botero ML, Dominguez-Mejia JS, Arismendi-Echavarria JA, et al. Healing response of apicomarginal defects to two guided tissue regeneration techniques in periradicular surgery: a double-blind, randomized-clinical trial. Int Endod J 2006;39:368–77.
  39. Marti-Bowen E, Penarrocha-Diago M, Garcia-Mira B. Periapical surgery using the ultrasound technique and silver amalgam retrograde filling. A study of 71 teeth with 100 canals. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10(suppl 1):E67–73.
  40. Mikkonen M, Kullaa-Mikkonen A, Kotilainen R. Clinical and radiologic re-examination of apicoectomized teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:302–6.
  41. Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery—radiographic findings 8 to 12 years after treatment. J Endod 1996;22: 264–8.
  42. Nord PG. Retrograde rootfilling with Cavit: a clinical and roentgenological study. Sven Tandlak Tidskr 1970;63:261–73.
  43. Payer M, Jakse N, Pertl C, et al. The clinical effect of LLLT in endodontic surgery: a prospective study on 72 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:375–9.
  44. Pecora G, Kim S, Celletti R, et al. The guided tissue regeneration principle in endodontic surgery: one-year postoperative results of large periapical lesions. Int Endod J 1995;28:41–6.
  45. Penarrocha Diago M, Sanchis Bielsa JM, Gay Escoda C. Periapical surgery of 31 lower molars based on the ultrasound technique and retrograde filling with silver amalgam. Med Oral 2001;6:376–82.
  46. Penarrocha M, Marti E, Garcia B, et al. Relationship of periapical lesion radiologic size, apical resection, and retrograde filling with the prognosis of periapical surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1526–9.
  47. Platt AS, Wannfors K. The effectiveness of compomer as a root-end filling: a clinical investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:508–12.
  48. Rahbaran S, Gilthorpe MS, Harrison SD, et al. Comparison of clinical outcome of periapical surgery in endodontic and oral surgery units of a teaching dental hospital: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91: 700–9.
  49. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod 2002;28:378–83.
  50. Rud J, Andreasen JO. A study of failures after endodontic surgery by radiographic, histologic and stereomicroscopic methods. Int J Oral Surg 1972;1:311–28.
  51. Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. A follow-up study of 1,000 cases treated by endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972;1:215–28.
  52. Rud J, Rud V, Munksgaard EC. Periapical healing of mandibular molars after root- end sealing with dentine-bonded composite. Int Endod J 2001;34:285–92.
  53. Rud J, Andreasen JO, Jensen JF. A multivariate analysis of the influence of various factors upon healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972;1:258–71.
  54. Saunders WP. A prospective clinical study of periradicular surgery using mineral trioxide aggregate as a root-end filling. J Endod 2008;34:660–5.
  55. Glossary of evidence-based terms. J Evid Based Dent Pract 2007;7:45–9.
  56. Egger M, Smith GD, Phillips AN. Meta-analysis: principles and procedures. BMJ 1997;315:1533–7.
  57. Higgins SG. Locating and selecting studies. In: Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2006.
  58. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ 2009;339:b2700.
  59. Paik S, Sechrist C, Torabinejad M. Levels of evidence for the outcome of endodontic retreatment. J Endod 2004;30:745–50.
  60. Mead C, Javidan-Nejad S, Mego ME, et al. Levels of evidence for the outcome of endodontic surgery. J Endod 2005;31:19–24.
  61. Higgins DGA, Sterne JAC. Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins SG, ed. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration; 2011.
  62. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, et al. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J Endod 2009;35:930–7.
  63. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, et al. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature—part 1: comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757–65.
  64. von Arx T, Penarrocha M, Jensen S. Prognostic factors in apical surgery with root-end filling: a meta-analysis. J Endod 2010;36:957–73.
  65. von Arx T, Jensen SS, H€anni S, et al. Five-year longitudinal assessment of the prognosis of apical microsurgery. J Endod 2012;38:570–9.
  66. Tang Y, Li X, Yin S. Outcomes of MTA as root-end filling in endodontic surgery: a systematic review. Quintessence Int 2010;41:557–66.
  67. Del Fabbro M, Taschieri S. Endodontic therapy using magnification devices: a systematic review. J Dent 2010;38:269–75.
  68. Setzer FC, Kohli MR, Shah SB, et al. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature—part 2: comparison of endodontic microsurgical techniques with and without the use of higher magnification. J Endod 2012;38:1–10.
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor
Sponsor