Aprile 2014

Morfologia  endodontica dei primi molari madibolari permanenti triradicolati – parte 1 pavimento pulpare e sistema canalare

Yongchun Gu, DDS, MS,* Qun Lu, DDS, MS, PhD,* Hanguo Wang, DDS, MS, PhD,* Yuefeng Ding, BDS,† Ping Wang, DDS, MS, PhD,* and Longxing Ni, DDS, MS, PhD*

Sommario

Introduzione : Le caratteristiche variazioni dell’anatomia canalare e radicolare in relazione al tipo etnico sono per i professionisti importanti sfide endodontiche.

Questo studio ha esaminato la morfologia canalare dei primi molari mandibolari triradicolati utilizzando scansioni di tomografia micro-computerizzata.

Metodi : Sono stati raccolti un totale di 122 primi molari mandibolari estratti da una popolazione nativa cinese. Dopo aver calcolato la frequenza con cui si presentavano , 20 primi molari triradicolati ( gruppo sperimentale ) e

25 primi molari biradicolati ( gruppo di controllo ) sono stati acquisiti digitalmente e ricostruiti tridimensionalmente.

Risultati: La frequenza di presentazione di primi molari mandibolari triradicolati era del 31.97 % (39/ 122). Le distanze medie tra l‘orifizio distolinguale ( DL ),  l‘orifizio disto-buccale ( DB) e l’orifizio mesiolinguale erano rispettivamente 2,93 millimetri e 2,86 millimetri.

La radice mesiale conteneva prevalentemente canali di tipo 2-2, con una frequenza  del 65% nel gruppo sperimentale

e del 64 % nel gruppo di controllo. Nelle radici DL e DB dei primi molari triradicolati sono stati osservati con maggior frequenza  canali tipo 1-1 così come nelle radici distali dei primi molari biradicolati. Le incidenze erano rispettivamente del 100 % ( 20/20 ) , 95 % ( 19/20 ) e 72 % ( 18/25 ). Canali accessori e laterali raramente si presentavano nelle radici DL supplementari. L'incidenza è stata solo del 10 % (2/ 20). Non sono stati osservati canali alla forca che si estendessero dal pavimento alla regione della forcazione.

Conclusione: I  primi molari mandibolari triradicolati hanno comunemente 4 canali separati con alta incidenza di canali accessori nella radice mesiale e nella DB. I dati sulla geometria dei pavimenti pulpari si sono rivelati utili per individuare il canale DL supplementare.

( J Endod 2010; 36:990-994 )

Parole chiave

Canale accessorio, scansione micro- tomografica computerizzata, primo molare inferiore permanente triradicolato, sistema canalare

I primi molari mandibolari permanenti hanno di solito due radici: mesiale e distale. Tuttavia, un numero di individui sviluppa una terza radice. L‘esame della letteratura ha mostrato che la prevalenza del primo molare inferiore triradicolato è tra lo 0,9% e il 3,4 % nei bianchi. Nelle popolazioni africane è stato rilevato un massimo del 3 % . Nelle popolazioni mongole , è stato rilevato con una frequenza maggiore con valori dal 5% a più del 40 % ( 1 , 7-9 ) . Questa caratteristica è stata ampiamente utilizzata nel campo antropologico per confrontare le popolazioni.

Inoltre, i primi molari mandibolari con tre radici hanno una grande valenza dal punto di vista clinico.

La pellicola periapicale che routinariamente ha valore diagnostico viene di solito sviluppata immediatamente. L’immagine della terza radice risulta facilmente sovrapposta all’immagine della radice distale ( DR ) e non risulta quindi chiara. Il canale della terza radice facilmente rimane non trattato se il professionista non riesce a identificarne la presenza e ciò può determinare il fallimento del trattamento endodontico.

Negli ultimi anni, la micro-tomografia computerizzata ( micro - CT ) è stata utilizzata per valutare l' anatomia canalare per la sua alta risoluzione e la maggiore conservazione dell’integrità dei campioni ( 11-13 ). Utilizzando questo metodo , Fan et al ( 14 , 15 ) hanno studiato la configurazione C-shaped del canale radicolare nei secondi molari mandibolari e nei primi premolari nelle popolazioni cinesi, ma i primi molari mandibolari triradicolati non sono stati ancora esaminati con  micro -CT nonostante il loro ruolo pregnante dal punto di vista endodontico ed antropologico. Lo scopo di questo studio è quello di indagare le caratteristiche anatomiche del pavimento della camera pulpare e del sistema canalare nei primi molari mandibolari triradicolati con micro-CT .

Materiali e Metodi

Un totale di 122 primi molari mandibolari permanenti sono stati raccolti nel Dental Department del primo ospedale di Wujiang City dal 2006 al 2009. Tutti i soggetti erano nativi cinesi scelti a caso. I denti sono stati estratti per

carie non trattabili , malattia parodontale, traumi, o per motivi protesici. Con lo scopo di eliminare il bias, sono stati raccolti anche  campioni con otturazioni canalari, restauri coronali, apici beanti, cracks, o fratture. Il tipo molare (primo molare inferiore) del campione è stato identificato accuratamente dall'operatore in base alla sua anatomia esterna , alla posizione in arcata , e alla storia odontoiatrica.

Se il dente si fratturava durante l‘estrazione, le parti fratturate sono state raccolte e conservate insieme . Ogni campione è stato etichettato e conservato singolarmente in una bottiglia contenente formalina al 10% .

Informazioni tra cui l'età , il sesso , la lateralità , e il numero di radici del campione sono state registrate con precisione

dal medico subito dopo l'estrazione del dente. Queste informazioni insieme con il numero di etichetta sono stati poi introdotte nell'elaboratore e poi utilizzate per calcolare le incidenze. L'età dei soggetti variava dai 15 ai 79 anni (età media = 43,21 anni). Prima dell‘indagine, i campioni sono stati immersi in soluzione al 5% di ipoclorito di sodio per 2 ore per rimuovere i tessuti molli aderenti. Il tartaro e le macchie sono state rimosse con una punta ad ultrasuoni.

Escludendo i denti con radici fratturate o con altri difetti maggiori, 20 primi molari mandibolari triradicolati (gruppo sperimentale ) e 25 primi molari mandibolari biradicolati ( gruppo di controllo ) con radici intatte sono stati selezionati per le indagini utilizzando uno scanner micro-CT ( eXplore Locus SP , GE Healthcare , Londra , Ontario , Canada). Ogni campione è stato analizzato lungo l'asse del dente con voxel di dimensioni di 21 micrometri x 21 micrometri x 21 micrometri. I dati risultanti sono stati poi elaborati dal software MicroView 2.1.2 ( GE HealthCare ,

London , Ontario , Canada) per preparare dei modelli tridimensionali.

Regolando l'opacità del modello, l‘angolo di visualizzazione, e l'ingrandimento, si sono potuti visualizzare completamente il pavimento pulpare e il sistema canalare. Le distanze tra gli orifizi (calcolate come la lunghezza di una linea tracciata tra i punti centrali dei due orifizi ) dal canale mesiobuccale ( MB ) al mesiolinguale (ML) e dal distolinguale ( DL ) al distobuccale ( DB ) e al ML sono state misurate usando il modulo di misura geometrica del software. Anche l'angolo ( angolo a) formato dalle linee DBO - DLO ( tra l'orifizio DB e l‘orifizio DL) e MLO- DLO ( tra l‘orifizio e ML l' orifizio DL ) è stato misurato.

Il test t di Student è stato eseguito per confrontare l'età media di diversi gruppi ed esprimere le distanze tra gli orifizi. Il test chi-quadro è stato utilizzato per confrontare le incidenze. Un p-value inferiore a 0,05 è stato considerato significativo.

Risultati

Dei 122 primi molari mandibolari totali ( 65 di destra e 57 di sinistra) , 2 presentavano una radice unica, 81 erano biradicolati, e 39 erano triradicolati ( 24 di destra e 15 di sinistra ). La frequenza dei primi molari triradicolati era di 31.97 %; 31.25 %(15/48) nei maschi e di 32.43 % (24/74) nelle femmine. Nessuna differenza significativa è stata trovata tra i sessi ( c2 = 0,019 , p = 0,891 ). La frequenza di campioni triradicolati era del 36.92 % (24 /65) sul lato destro e del 26.32 % (15 /57) sul lato sinistro. La differenza tra le parti non è stata significativa (c2 = 1.571 , p = 0.210). La percentuale dei campioni con le radici fratturate era del 48.72 % (19 /39) nel gruppo dei triradicolati, molto superiore al 25,93 % (21/ 81) osservato nel gruppo dei biradicolati (c2 = 6,154 , p = 0,013).

L'età media era di 38.62 anni per il gruppo dei triradicolati, significativamente inferiore rispetto ai 45,43 anni del gruppo dei biradicolati (t = 2.03 , P = 0.045).

Morfologia del pavimento pulpare

La configurazione del pavimento pulpare  è stata determinata in larga misura dal numero e dalla posizione degli orifizi canalari. Nei triradicolati, pavimenti pulpari  con due orifizi mesiali e due distali erano relativamente frequenti ( 16 campioni , tra cui un campione con un ulteriore orifizio mesiale tra MBO e MLO) .

La terza radice solitamente curvava in maniera severa in visione prossimale. Il bordo linguale dell'orifizio potrebbe formare una lingua dentinale, che impedisce la vista del canale DL. Nei pavimenti camerali dei biradicolati, la presenza di due orifizi mesiali ed un orifizio distale era più frequente (18 campioni ). La presenza di un orifizio mesiale e uno distale (quattro denti ) o due orifizi mesiali e due distali ( 3 denti) era meno comune.

La distanza media di DBO - DLO è molto maggiore di quella di MBO – MLO ( p < 0.01 ). Mediamente l’angolo a misurava 75.24°+- 10.17° (n=16).

Nei campioni estratti dai soggetti più anziani , è stata trovata dentina secondaria depositata sul pavimento della camera pulpare che conferiva una certo grado di convessità. In alcuni esemplari, il tetto e il pavimento incurvati contattavano al vertice. È possibile osservare dei solchi tra gli orifizi di canali adiacenti. Questi possono essere nascosti dalla dentina secondaria neodeposta e da canali o da fessure formatesi.

Viceversa nei campioni dei soggetti giovani, i pavimenti della camera  erano sempre sottili e concavi. Questa forma corrisponde al contorno esterno della radice a livello della biforcazione. Nei primi molari triradicolati erano spesso presenti dei solchi tra  DBO e DLO. La profondità varia dipendentemente dal livello a cui si ha la divisione della terza radice dalla DR.

Sistemi canalari

Le configurazioni canalari esaminate sono state classificate con il metodo di Vertucci (16). La radice mesiale (MR) comunemente conteneva un canale radicolare di tipo 2-2. L'incidenza era del 65% (13/20) per i triradicolati e del 64% (16/25) per il gruppo dei biradicolati (p> 0,05). Il tipo con canale 1-1 è stato trovato più frequentemente nelle radici DL e DB dei primi molari triradicolati e nelle DR dei primi molari biradicolati. L'incidenza è stata rispettivamente del 100% (20/20), 95% (19/20) e 72% (18/25). Un esemplare triradicolato presentava tre canali separati nella MR.

Canali laterali e delta apicali raramente si sono presentati nelle radici DL supplementari; l'incidenza è stata solo del 10 % (2/ 20). Nelle MR, l'incidenza è stata del 65% ( 13/20 ) nei triradicolati e del 76 % ( 19/25 ) nel gruppo dei biradicolati, mentre nelle DR l'incidenza è stata rispettivamente del 40 % (8 /20) e 64 % (16 /25) nel gruppo dei triradicolati e dei biradicolati. Canali alla forca che si estendevano dal pavimento camerale alla forcazione non sono stati osservati. Tuttavia, in cinque denti ( 3 primi molari triradicolati e 2 biradicolati), sono stati trovati canali laterali che si estendevano dal terzo coronale del canale principale mesiale alla regione della forcazione. Negli altri due esemplari biradicolati, sono stati osservati canali laterali che si estendevano dal terzo medio dei canali distali alla regione della forca.

Discussione

Walker e Quackenbush ( 17) hanno esaminato 100 primi molari mandibolari estratti da pazienti cinesi di Hong Kong e hanno trovato che il 15 % di questi presentava tre radici. Tu et al ( 18 ) hanno riportato un'incidenza del 25.61 % (63/246 denti ) facendo uno studio con CB -CT su una popolazione di Taiwan.

In questo articolo, la frequenza di questo tratto in una popolazione nativa cinese è stata del 31,97 %; la differenza di sesso e lateralità non aveva significatività statistica ( p > 0,05 ). Oltre alle differenze regionali e razziali, un fattore che spesso non viene considerato è il tasso elevato di frattura delle terze radici durante le estrazioni a causa del loro ridotto spessore e della caratteristica forma curva. La percentuale di campioni fratturati ha raggiunto il 48,72 % nel gruppo sperimentale , che è stato molto maggiore del 25,91 % raggiunto nel gruppo di controllo ( p < 0,05 ) . Pertanto, escludere i denti fratturati dalle indagini porterebbe ad un campione distorto, e la prevalenza di un determinato carattere potrebbe essere sottovalutato. Tuttavia, anche se abbiamo incluso i campioni fratturati e ottenuto una maggiore prevalenza rispetto alle precedenti relazioni, la dimensione del campione risulta essere piccola. Sono stati esaminati solo 122 primi molari mandibolari.

L'età media dei soggetti cui venivano estratti i  primi molari triradicolati è inferiore a quella del gruppo dei biradicolati di circa 7 anni ( p < 0,05 ). Il mancato reperimento e riempimento del canale DL durante la terapia endodontica contribuisce alla precoce estrazione dei primi molari triradicolati. Questi denti erano devitali  e in alcuni casi erano stati ritrattati più volte prima di essere estratti. Una strumentazione ripetuta può portare a perforazioni o comunque indebolire le pareti del canale. Gli elementi ritrattati più volte sono più fragili e facilmente vanno incontro a frattura in corso  di estrazione anche nelle mani di un operatore esperto. Il contorno esterno della radice alla forca è più complessa nei primi molari mandibolari triradicolati rispetto ai biradicolati. Questo aumenta la difficoltà di gestione della malattia parodontale. Alcuni esemplari con tre radici presentavano tartaro o cemento pigmentato nella regione della forcazione. Questi sono stati estratti a causa di un‘estensione della parodontite alle regioni della forca. Questi risultati suggeriscono, affinchè l’elemento possa essere conservato in bocca per più tempo , che dovrebbe essere fatto uno sforzo maggiore per aumentare il tasso di successo del trattamento canalare del primo molare mandibolare con tre radici.

Il classico accesso di forma triangolare non è più appropriato per i primi molari mandibolari triradicolati e per i primi molari biradicolati con quattro orifizi canalari. Essi rappresentano più di un terzo dei casi totali.

Per i primi molari con tre radici, l‘orifizio DL si trovava ad una distanza media di 2,93 millimetri, sito lingualmente al DBO . Per esporre il DLO, la preparazione d‘accesso deve essere modificata e divenire di  forma trapezoidale . L'angolo distolinguale della cavità di accesso dovrebbe estendersi più lingualmente, teoricamente, formando un angolo di 75°.

La configurazione delle cavità pulpare ha mostrato molte variazioni legate all'età. La deposizione di dentina secondaria diminuisce il lume della camera pulpare e restringe la sezione del canale radicolare e dell‘orifizio canalare. Questo può rendere la localizzazione e la gestione del canale DL più complessa nei pazienti più anziani. Per accedere alla porzione più apicale, la lingua dentinale che occlude il DLO deve essere rimossa. Una sufficiente svasatura coronale è essenziale per diminuire la curvatura canalare. Solchi sul pavimento pulpare erano frequenti nei soggetti più anziani. L'identificazione di queste scanalature e la conoscenza delle distanze medie tra gli orifizi potrebbe aiutare i clinici a localizzare il canale DL .

Per quanto riguarda le variazioni dei sistemi canalari nelle MR, non è stata trovata una differenza statisticamente significativa tra i gruppi dei triradicolati e dei biradicolati ( p >0.05 ) . Pertanto, vi è poca differenza nel trattamento della MR tra i primi molari biradicolati e triradicolati. Circa due terzi dei campioni contenevano un canale tipo 2-2 nelle MR. Canali tipo 1-2 e canali tipo 2-1 rappresentavano un quinto di entrambi i gruppi. La confluenza e la divergenza dei canali può creare importanti curvature del canale. Sono stati repertati ampi istmi tra i due canali mesiali (19). Queste anatomie possono aumentare la difficoltà di strumentazione del canale. In un campione con tre radici, sono stati trovati nella MR tre canali separati. L'incidenza di terzi canali mesiali nei primi molari mandibolari è stato riportato da molti studiosi di essere compresa  tra lo 0 % e il 12 % ( 20 , 21 ).

Gli odontoiatri devono essere consapevoli di questa possibilità. Una ricerca approfondita di eventuali canali radicolari supplementari non dovrebbe essere limitata alla regione  distolinguale del pavimento, ma anche includere la fessura o la scanalatura tra MBO e MLO. Quasi tutte le radici DB e DL contenevano un canale tipo 1-1 ( eccezion fatta per una sola radice DB). Se si trova un solo canale distale, che si discosta e si estende vestibolarmente, è probabilmente presente il canale DL che deve essere ricercato sul lato linguale. Radiografie sproiettate con un file inserito possono essere utili.

Frequentemente sono stati trovati canali accessori a vari livelli nella radice mesiale e nella DR, ma erano rari nelle radici DL. Essi rappresentano un‘importante porta d’accesso per le microinfiltrazioni batteriche che possono portare al fallimento del trattamento canalare e alla necessità di un intervento chirurgico supplementare. I canali accessori sono stati osservati prevalentemente in corrispondenza della zona apicale sotto forma di delta apicale e canali laterali apicali. Con la chirurgia endodontica si ha la resezione degli apici con patologia e si va a rimuovere anche la maggior parte dei canali accessori apicali, che difficilmente possono essere detersi e sagomati. In 7 campioni su 45 sottoposti a scansione, sono stati osservati canali laterali che si estendevano dal canale radicolare principale alla regione della forcazione. Si suppone che siano correlati alla perdita ossea repertata nella regione della forca nei primi molari devitali(22). In questo studio, i canali alla forca che si estendono  dal pavimento alla regione  della forcazione non sono stati osservati. Questo concorda con le relazioni di De Deus (23) e Pineda e Kuttler (24), ma differisce notevolmente con l‘incidenza riportata da Vertucci e Williams (23%)  (25) e Niemann et al (48%) (22). La discrepanza potrebbe dipendere dalle differenze nelle metodologie, dalla dimensione del campione, o dai gruppi razziali. Si rende necessario un ulteriore  studio che si basi su una risoluzione maggiore di micro-CT, su un campione più ampio e sull'esame di più tipi di molari.

Questo studio suggerisce che i primi molari mandibolari triradicolati hanno comunemente quattro canali separati e presentano con alta frequenza  canali accessori nella radice mesiale e nella DB. I dati sulla geometria del pavimento pulpare possono essere utili per individuare il canale DL. Non essere consapevoli di queste particolarità anatomiche può portare al fallimento del trattamento.

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