Maggio 2014

Preparazione con strumentario SAF (Self-Adjusting File) di canale radicolare con sezione ovalare appiattita: studio realizzato con l’ausilio della tomografia micro-computerizzata.

Marco Aurelio Versiani, MS, Jesus Djalma Pecora, PhD, and Manoel Damiao de Sousa-Neto, PhD

Sommario

Introduzione: Lo scopo di questo studio era di valutare la preparazione canalare di canali con sezione ovale appiattita trattati sia con strumenti rotanti che con self-adjusting file (SAF) utilizzando per la comparazione l’analisi microtomografica.

Metodi: Quaranta incisivi mandibolari sono stati scansionati prima e dopo la strumentazione canalare con strumenti rotanti (n = 20) e SAF (n = 20). Sono state confrontate eventuali variazioni del volume, della superficie, e della geometria della sezione trasversale del canale dopo la strumentazione con i valori preoperatori. I dati sono stati analizzati tra i gruppi con t-test per campioni indipendenti e test chi-quadro e all’interno del gruppo con il t-test per campioni appaiati (alpha = 0,05).

Risultati: Complessivamente lo studio di area, perimetro, rotondità e diametri maggiori e minori non ha rivelato alcuna differenza statistica tra i gruppi  (P> .05). Nel terzo coronale, la percentuale di pareti canalari preparate e gli aumenti medi di volume e di superficie erano significativamente più alti con SAF (rispettivamente 92,0%, 1.44  ± 0.49 mm3, 0,40 ± 0,14 mm2) rispetto alla strumentazione meccanica (rispettivamente 62,0%, 0,81 ± 0,45 mm3, 0.23 ± 0.15  mm2) (P <.05). SAF ha rimosso uno strato di dentina circonferenzialmente a tutto il canale, mentre la strumentazione rotante ha mostrato sostanziali aree non preparate.

Conclusioni: Nel terzo coronale, con SAF c’è stato un significativo aumento medio di superficie e di volume del canale così come un aumento della  percentuale di pareti preparate rispetto alla strumentazione rotante. Con l'utilizzo di strumenti SAF, i canali con sezione ovalare appiattita risultavano preparati omogeneamente e circonferenzialmente . La dimensione della preparazione con  SAF a livello del terzo apicale del canale era equivalente a quella realizzata con il file rotante # 40 con una conicità dello 0,02. (J Endod 2011; 37:1002-1007)

Introduzione

L'obiettivo finale della preparazione chemomeccanica  è quello di rimuovere lo strato interno di dentina, consentendo all'irrigante di raggiungere l'intera lunghezza del canale radicolare, eliminare la flora microbica  o almeno ridurla a livelli compatibili con la guarigione dei tessuti periradicolari (1, 2). Sebbene siano stati fatti molti progressi tecnici in endodonzia, la preparazione del canale è ancora negativamente influenzata dall’alta variabilità dell‘anatomia (1, 3, 4), in particolare nei canali radicolari con sezione ovalare siano essi lineari o curvi (5-9). Nei canali a sezione ovalare appiattita, gli strumenti rotanti non riescono a svolgere un'adeguata pulizia e sagomatura, lasciano nicchie o recessi non preparati sul versante buccale e/o linguale della superficie del canale centrale preparata dallo strumento (5 , 6 , 9 , 10) .

Il file self-adjusting  ( SAF ) ( ReDent-Nova , Ra'anana, Israele) è stato ideato con lo scopo di eludere alcune delle limitazioni degli strumenti rotanti in nichel-titanio (Ni-Ti) (1 , 11-14). Il file è stato progettato per adattarsi tridimensionalmente alla forma del canale radicolare durante il suo funzionamento. Invece di preparare una porzione centrale del canale radicolare facendola divenire rotonda, il SAF mantiene la forma del canale ampliandone leggermente le dimensioni (12, 13). Quindi, il sistema SAF ha il pregio, particolarmente vantaggioso, di garantire la detersione e la sagomatura dei canali con forma di ovale appiattito (1 , 11 , 12) .

Lo sviluppo della micro - tomografia computerizzata a raggi x (mCT) ha acquisito crescente importanza nello studio dei tessuti duri (4). La  mTC offre il vantaggio di una  tecnica riproducibile e non invasiva per la valutazione tridimensionale del sistema canalare e può essere utilizzata per valutazioni sia  quantitative che qualitative (3, 4, 13, 15) . Recenti studi ex vivo che sfruttavano la mCT hanno dimostrato che in denti diversi la percentuale di superficie canalare interessata dalla strumentazione con metodo SAF è maggiore della quota preparata con sistemi di strumentazione rotante (10  13, 16) .

Ad oggi, la preparazione canalare con SAF è stata valutata quantitativamente e qualitativamente in diversi elementi dentari, ma mai a livello degli incisivi mandibolari. Pertanto, lo scopo di questo studio era di valutare la preparazione canalare in canali radicolari a sezione di ovale appiattito  in incisivi  mandibolari trattati con strumentazione rotante e SAF utilizzando per la comparazione l‘analisi con mCT tridimensionale .

Materiali e Metodi

Selezione dei denti

Dopo l'approvazione del comitato etico, 40 incisivi mandibolari monoradicolati umani appena estratti, con apici completamente formati, sono stati selezionati e conservati a 9° C in soluzione acquosa addizionata di timolo allo 0,1% fino a successivo utilizzo. Ogni radice è stata radiografata in  proiezione bucco-linguale e mesio-distale per essere distinte in categorie e per rilevare eventuali ostruzioni. Quando il diametro bucco-linguale era 4 o più volte maggiore rispetto al diametro mesio-distale, i canali sono stati classificati come ovali appiattiti. Tutti i denti che presentavano istmi, canali laterali, canali accessori, curvatura apicale, o 2 canali sono stati esclusi dallo studio .

Dopo essere stato lavato in acqua corrente per 24 ore, ogni dente è stato asciugato, montato su un supporto personalizzato e scansionato con un microscanner CT (1174v2 SkyScan; SkyScan NV, Kontich , Belgio) con una risoluzione isotropica di 19,7 mm. Il sistema consisteva di un tubo radiogeno sigillato e raffreddato ad aria, a 20-50 kV/40W/800 microA, dotato di un manipolatore di precisione di oggetti con la possibilità di traslare in 2 direzioni e di ruotare in 1. Il sistema include anche un dispositivo ad accoppiamento di carica  a 14 - bit (CCD) che sfrutta un sensore CCD a 1.3  megapixel (1304 x 1024 pixel).

L’accesso allo spazio endodontico è stato eseguito con frese diamantate ad alta velocità ed è stata accertata la pervietà coronale del canale. È stato realizzata la svasatura coronale con frese Gates Glidden # 2 e # 3 (Dentsply Maillefer , Ballaigues , Svizzera), montate su contrangolo a bassa velocità, posizionate 2-4 mm al di sotto della giunzione cementizia. Il preallargamento coronale è stata seguito da irrigazione con 5 mL di 2,5 % NaOCl contenuto in una siringa fornita di ago 27 - gauge (Endo Eze; Ultradent Products Inc , South Jordan, UT) . Successivamente è stata determinata la pervietà apicale inserendo un  K - file  10 nel canale radicolare fino a che la sua punta non era visibile al forame apicale; è stata presa come  lunghezza di lavoro (WL) la misura repertata con il K file accorciata di 0,5 millimetri. Il glide path è stato confermato con K - file # 20. I campioni sono stati poi assegnati in modo casuale a 2 gruppi sperimentali (n = 20) a seconda della tecnica di strumentazione: SAF (gruppo A) e rotante (gruppo B). I canali del gruppo A sono stati sagomati da un odontoiatra generico che era stato specificamente addestrato con lo strumento SAF e nel gruppo B da uno specialista (MAV) con 12 anni di esperienza clinica con strumenti rotanti.

Preparazione canalare con SAF

Un file SAF diametro 1,5 mm (redent - Nova) è stato utilizzato per 4 minuti montato su un manipolo vibrante (Gentle - Power Lux 20LP ; KaVo , Biberach , Germania) con moto in-and-out, adattato su una testina RDT3 (Redent - Nova) ad una frequenza di 83,3 Hz (5000 rpm) e ampiezza di 0,4 mm. Lo strumento è stato usato con un movimento in-and-out imposto manualmente alla WL. È stato applicata un’irrigazione continua con ipoclorito di sodio allo 2,5 % per tutta la durata della procedura ad un flusso di  5 mL / min usando una speciale apparecchiatura per l’irrigazione (Vatea ; redent - Nova) ( 2) .

Preparazione canalare con strumenti rotanti

I terzi coronale e medio sono stati ampliati con strumenti rotanti in NiTi utilizzati in serie con

dimensioni # 25, con conicità allo 0,12, # 25, con conicità allo 0,10, e # 25, con conicità allo 0.08 (K3, SybronEndo , West Collins , CA) con tecnica crown–down utilizzando un delicato movimento in -and- out in direzione dell'apice. Successivamente sono stati utilizzati strumenti di dimensioni # 25 , con conicità 0,02, # 25 , con conicità 0.04, # 30 , con conicità 0,02, # 30 , con conicità 0,04, # 35 , con conicità 0,02, # 35, con conicità 0,04, e # 40, con conicità 0,02 fino alla WL . Per evitare la frattura, 5 canali sono stati strumentati alla WL con 1 set di strumenti, montati su un motore con controllo di coppia (X-Smart, Dentsply Maillefer) impostato su 300 rpm. Gli strumenti sono stati ritirati dal canale quando è stata avvertita della resistenza e si è passati allo strumento successivo. È stata eseguita, tra uno strumento e l’altro, un’irrigazione passiva attivata ad ultrasuoni utilizzando un K file  # 20 montato su un manipolo piezoelettrico (JetSonic Four, Gnatus, Ribeir ~ AO Preto , SP, Brazil) con una potenza di 3, azionato per 10 secondi alla WL. Ogni canale è stato irrigato con un totale di 20 ml di NaOCl al 2,5 %.

In tutti i gruppi dopo la preparazione canalare, è stato  eseguito un risciacquo finale con 5 ml di soluzione fisiologica, i canali radicolari sono stati asciugati con coni di carta e i denti sono stati reinviati per eseguire una scansione mCT postoperatoria eseguita con applicate le impostazioni dei parametri iniziali .

Valutazione della preparazione canalare

Le immagini sono state ricostruite dall'apice fino a livello della giunzione amelo-cementizia (NRecon v1.6.1.5 , SkyScan), procedimento che ha fornito sezioni assiali della struttura interna dei campioni. Per ogni dente, la valutazione è stata fatta per l'intera lunghezza del canale in circa 400 fette per campione.

Il software v1.10.1.0 CTAN (Skyscan) è stato utilizzato per effettuare analisi volumetriche bidimensionali e tridimensionali e misurazioni di area, perimetro, rotondità, diametro maggiore, diametro minore, volume e superficie.

L'aspetto della sezione trasversale, rotonda o più nastriforme, è stato indicato come rotondità. Questo indice varia da 0 (pareti parallele) a 1 (rotondo perfetto). L’aumento medio (∆) di ogni parametro analizzato è stato calcolato sottraendo i valori ottenuti per i canali trattati da quelli registrati per le controparti non trattate . La percentuale di aumento di ciascun parametro ( % ∆) è stata calcolata in base ai valori misurati prima (B) e dopo (A) la preparazione canalare, secondo la formula :

% ∆= (A * 100/B) -100

Il software CTVol (Skyscan) è stato utilizzato per la visualizzazione tridimensionale e la valutazione qualitativa dei canali prima e dopo la strumentazione. Le ricostruzioni canalari con codice colore (il verde indica il canale in fase preoperatoria, le superfici rosse indicano il canale dopo la strumentazione) permettono il confronto qualitativo dei canali radicolari prima e dopo la sagomatura .

Il software OnDemand 3D (Cybermed Inc, Irvine , CA) è stato utilizzato per l'analisi della percentuale di pareti strumentate e non strumentate nei 15 tagli assiali sovrapposti di ciascun campione (n = 300 per gruppo). La preparazione canalare è stata classificata in 2 categorie :

( 1 ) la sezione trasversale in cui è stato trattato tutto il perimetro o quasi (80 % o più del perimetro trattato) e

( 2 ) la sezione trasversale in cui non è stato trattato la maggior parte del perimetro ( 20 % o 77 meno del perimetro trattato ).

Analisi statistica

I risultati sono stati analizzati statisticamente con il t-test campione indipendente e il test chi-quadro (con correzione di Yates) tra i gruppi e con t-test campione appaiato all'interno del gruppo , con l'ipotesi nulla fissata al 5 %, utilizzando SPSS v17.0 per Windows (SPSS Inc. , Chicago , IL) .

Risultati

Valutazione quantitativa

Analisi bidimensionale .

Complessivamente, area, perimetro, rotondità e diametri maggiori e minori non hanno rivelato una differenza statisticamente significativa tra la sagomatura con SAF e strumenti rotanti (P> .05) . Tuttavia, la percentuale di aumento medio della superficie canalare nel terzo coronale era significativamente più alta con SAF (65,07 % ± 18,4 %) rispetto a quella con strumentazione rotante (38,02 % ± 29,3 %) (P = .03). Nonostante le differenze tra i gruppi nei risultati postoperatori in relazione alla rotondità (P = .02) e al diametro minore (P = .01), nessuna differenza è stata osservata nell'aumento preoperatorio e postoperatorio di questi parametri (P>.05). Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa per quanto riguarda l'analisi dei parametri nei terzi medio e apicale (P> .05). All'interno del gruppo, invece, c'era una differenza statisticamente significativa tra risultati preoperatori e postoperatori (P < .05).

Analisi tridimensionale

Non è stata osservata nessuna differenza statistica in volume o superficie nei terzo medio o apicale tra i gruppi (P > 0,05). Nonostante l' aumento medio del volume canalare nel terzo coronale fosse significativamente maggiore con SAF (1.44 ± 0.49 mm3) rispetto alla strumentazione rotante (0.81 ± 0.45 mm3) (P = .01), non è stato osservato lo stesso aumento della superficie (P > .05). All’interno del gruppo, volume e area hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra i risultati preoperatori e postoperatori (P < .05) .

Valutazione qualitativa

In fase preoperatoria, i tagli assiali hanno evidenziato un appiattimento significativo in senso mesio-distale, maggiore che in senso bucco-linguale . La geometria canalare è risultata modificata dopo la sagomatura con entrambi gli strumenti .

Le ricostruzioni mCT sovrapposte hanno dimostrato in tutti i terzi che l'uso di SAF comporta una rimozione dentinale più uniforme lungo il perimetro dei canali rispetto a quanto avvenga con gli strumenti rotanti. La strumentazione con questi ha mostrato consistenti aree non preparate principalmente localizzate sul versante linguale del canale. Il numero di campioni in cui tutto o la maggior parte del perimetro del canale radicolare non era stato trattato prendendo in considerazione i terzi coronale, medio e apicale era di 58 (19,3 %) per il gruppo SAF e 119 (39,7 %) per il gruppo strumenti rotanti. C'era una differenza statisticamente significativa nel numero di pareti strumentate e non strumentate tra i gruppi a livello dei terzi coronale e medio.

Le sezioni cross e l’analisi tridimensionale hanno mostrato che l'uso di SAF ha determinato una più omogenea preparazione delle pareti canalari rispetto agli strumenti rotanti.

Discussione

Le variazioni nella geometria del canale prima delle procedure di sagomatura e detersione  sembrano avere più influenza sui cambiamenti  intervenuti durante la preparazione rispetto alle tecniche di strumentazione stesse (3) .

Pertanto, nel presente studio ci si è assicurati che i campioni in esame fossero equilibrati in termini di parametri morfologici preoperatori tra i gruppi. I canali radicolari in entrambi i gruppi sono stati preallargati a livello coronale  e un K - file # 20 è stato utilizzato per la dimensione apicale perché questa procedura riflette le condizioni cliniche in cui viene eseguito il trattamento canalare, come raccomandato dal produttore del SAF (1, 11, 12) .

Poiché le capacità tattili dell'operatore sono state considerate più importanti della tecnica nella completezza della detersione del canale (4, 17), le preparazioni del canale radicolare sono state effettuate da dentisti con esperienza in ognuna delle tecniche sperimentate. Tuttavia, come evidenziato in precedenza (10), una potenziale limitazione di questo studio potrebbe anche essere rappresentata dalla relativamente piccola dimensione del campione di 20 denti per gruppo; tuttavia, questo è simile a recenti studi mCT pubblicati (3, 4, 10, 16) . Quando confrontato con strumentazione rotante in Ni-Ti , è stato riportato che il SAF lascia meno zone non strumentate (16) ed era in vitro significativamente più efficace  nella disinfezione dei canali radicolari ad ovale appiattito (14). Nel presente studio, il SAF ha presentato un incremento elevato di superficie (analisi bidimensionale) e di volume (analisi tridimensionale) rispetto al gruppo con strumentazione rotante solo a livello del terzo coronale.

Questo potrebbe essere spiegato dalla relativa morbidezza della dentina vicino alla camera pulpare come risultato del maggiore diametro e densità dentinale (18), rispetto alle altre regioni canalari. Inoltre, la svasatura coronale con frese Gates Glidden ha agevolato la strumentazione endodontica e ha permesso al SAF di agire liberamente in questa porzione canalare, assicurando una maggiore rimozione dentinale rispetto a quanto avvenga con strumenti rotanti .

Al terzo medio , anche se sono state osservate differenze relative ad area o volume tra i gruppi, il sistema SAF ha mostrato una percentuale significativamente più alta di pareti canalari strumentate (65%) rispetto alla strumentazione rotante (44%). Si potrebbe dedurre che questo risultato sia dovuto principalmente alle caratteristiche anatomiche del canale a forma di ovale appiattito dell’incisivo mandibolare (19) .

La preparazione della sezione canale più apicale rimane una sfida (20). In questa regione, i  precedenti studi  sulla preparazione canalare con SAF hanno lasciato aree non strumentate che vanno dal 28,8 % - 47,4 % nei canali radicolari dei molari mascellari (10) . Anche se vi è disaccordo tra gli specialisti in endodonzia circa l'ampliamento massimo alla WL (4 , 21) , nel presente studio la preparazione apicale finale con dimensione # 40, con conicità 0,02 nel gruppo rotante è stata utilizzata come precedentemente raccomandato per gli incisivi inferiori (21). Nonostante le differenze nel disegno del file, va osservato che la preparazione apicale finale era identica in entrambi i gruppi, sia bidimensionalmente che tridimensionalmente analizzando i parametri quantitativi. Di conseguenza, nessuna differenza statistica è stata trovata anche nella percentuale di pareti canalari non preparate utilizzando SAF (15%) o (25%) strumenti rotanti. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che i canali radicolari degli incisivi inferiori tendono in sezione assiale verso una forma rotonda a questo livello, favorendo l'azione dello strumento rotante (22). Questo risultato dimostra l'azione del SAF a livello della regione apicale e conferma l'affermazione che la dimensione apicale che risulta con la strumentazione con SAF è di solito almeno equivalente al formato # 40 (16).

Sebbene l'analisi quantitativa complessiva dei terzi medio e apicale non ha mostrato alcuna differenza tra i gruppi, i risultati hanno mostrato chiaramente che i gruppi di strumentazione differivano tra loro nell’analisi qualitativa. Come precedentemente dimostrato, questi risultati mostrano che uno strumento in Ni-Ti rotante da solo non era in grado di preparare adeguatamente il lume canalare (3, 4, 17), e SAF conduce effettivamente ad una preparazione omogenea e ad una rimozione circonferenziale di uno strato di tessuto duro, favorendo la disinfezione del canale radicolare (14) e la successiva otturazione del canale radicolare (16).

Devono essere effettuati ulteriori studi per confrontare l'efficacia di detersione del sistema SAF con quella degli strumenti rotanti in combinazione con irrigazione passiva attivata con ultrasuoni nei canali ovalari piatti.

Conclusioni

Entro i limiti di questo studio ex vivo, si può concludere che nel terzo coronale, con SAF, rispetto a quanto avvenga con gli strumenti rotanti, si hanno significativi aumenti di superficie e volume del canale radicolare, così come della percentuale di pareti preparate. Con l' utilizzo dello strumento SAF, i canali negli incisivi inferiori a forma di ovale appiattito sono stati preparati omogeneamente e circonferenzialmente. La dimensione del terzo apicale del canale degli elementi preparati con SAF era equivalente a quella degli elementi  preparati con file rotante # 40 con conicità 0,02.

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