Luglio 2014

Classificazione e valutazione prognostica dei denti singoli—Un approccio globale

Nachum Samet, DMD1/Anna Jotkowitz, BDS2

Dopo un’analisi globale del paziente, il piano di trattamento richiede l’analisi dei singoli elementi dentali, una diagnosi accurata ed un’adeguata valutazione prognostica. Attualmente non sono disponibili per i professionisti del settore dentale sistemi di classificazione accettati che siano standardizzati, dettagliati e rilevanti per la valutazione dei singoli denti. E’ stata condotta una ricerca in forma di revisione della letteratura esistente in relazione alla classificazione ed alla valutazione prognostica dei singoli denti. I parametri dimostratesi importanti per ottenere il giudizio prognostico di ogni singolo elemento dentario erano quelli parodontali, restaurativi, endodontici ed occlusali. Gli autori propongono una classificazione completa coniugando la letteratura con i concetti attualmente accettati in medicina dentale. Questo sistema semplice da utilizzare permette di accertare la condizione dei denti singoli e di attribuire agli stessi la prognosi sulla base delle condizioni degli elementi dentali e dei fattori correlati al paziente.  (Quintessence Int 2009;40:377–387)

Attualmente non sono disponibili e accettati sistemi di classificazione standardizzati per la valutazione globale dei singoli denti. Stabilire se un elemento dentario potrà essere mantenuto a lungo nella bocca del paziente, e quindi renderlo parte della riabilitazione generale del paziente è uno dei lavori più difficili in odontoiatria. Una valutazione diagnostica e prognostica accurata è la base di un piano di trattamento valido ed è fondamentale quando si valutano più opzioni terapeutiche. Lo scopo di questo lavoro è proporre un sistema di classificazione standardizzato, dettagliato e rilevante per la valutazione dei singoli elementi dentali. Il sistema di classificazione consente di assegnare un valore prognostico relativo ad ogni elemento dentale a seconda del piano di trattamento scelto. Questa classificazione si prefigge di divenire uno strumento sistematico che migliori la comunicazione fra i professionisti del settore dentale, di essere utilizzata nei casi con implicazioni medico-legali, di  stabilire una valutazione prognostica per le varie modalità terapeutiche e di consentire sia ai neofiti che ai clinici esperti di valutare le condizioni dentali in un modo omogeneo. Anche i pazienti saranno facilitati nella comprensione della condizione dei loro denti e potranno prendere, più facilmente, decisioni consapevoli prima di accettare una delle varie opzioni di trattamento proposte. La prognosi viene definita come una previsione del decorso ed evoluzione della patologia e la probabilità di guarigione della malattia(1). Purtroppo nella letteratura dentale mancano i dati pubblicati sulla base dell’evidenza, che dovrebbero aiutare a valutare la rilevanza dei reperti clinici e radiografici come fattori di previsione per la prognosi a lungo termine (2,3).

Essendo consci delle complessità e delle limitazioni di ogni strumento che assegni un valore prognostico ai denti, gli autori hanno utilizzato un processo secondo il metodo di “Delphi” per ricevere suggerimenti e feedback da clinici e specialisti di differente formazione. Questa classificazione si basa sia sui dati basati sull’evidenza, laddove essi siano disponibili, sia sulle pratiche comunemente accettate come le migliori dalla professione odontoiatrica.

Revisione della letteratura corrente

La letteratura corrente non presenta sufficiente evidenza che consenta ai clinici di attribuire un valore prognostico assoluto ai denti individuali. Le difficoltà di associare un valore prognostico ai denti singoli e di predirne la loro sopravvivenza è stata ben documentata (2,6–8). Nell’era dell’odontoiatria basata sull’evidenza, i clinici dovrebbero sforzarsi di prendere decisioni sulla base di ricerche scientifiche valide. Nella letteratura parodontale è stato dimostrato che la ricerca di segni clinici e radiografici ,che possono prevedere la perdita di elementi dentali, è abbastanza limitata (8–11). Nella letteratura restaurativa, sono stati fatti pochi tentativi per prevedere la perdita di elementi dentali. Alcune pubblicazioni hanno considerato la longevità di vari tipi di ricostruzioni (12–15) e la domanda di quando considerare un’opzione di trattamento per un particolare dente rispetto ad un’altra  (16–18). Comunque questi lavori si focalizzavano sul successo di procedure o di particolari materiali da restauro piuttosto che sul dente stesso.

La difficoltà viene aumentata dal fatto che più fattori possono influenzare la prognosi degli elementi dentali. Queste comprendono alcune malattie e condizioni sistemiche che influenzano la prognosi del dente, la motivazione del paziente al trattamento ed al mantenimento della salute orale , la qualità del trattamento reso ecc.ecc. . Per questi motivi, lo scopo di questa classificazione non era determinare un assoluto valore prognostico per i denti singoli, ma piuttosto attribuire un valore prognostico relativo che consenta ai clinici di distinguere fra elementi a prognosi favorevole e quelli compromessi fino ad un certo grado.

Letteratura parodontale

La maggior parte dei tentativi di classificazione della prognosi dei denti individuali deriva dalla letteratura parodontale. I sistemi tradizionali erano basati sulla mortalità dentale (19) e non prevedevano la possibilità di classificare la prognosi del singolo dente, basata sull’abilità di controllare il processo patologico e di mantenere con successo il dente come unità di lavoro nella dentizione. In generale, questi studi valutano se un dente è sopravvissuto e non se lo stesso elemento potrebbe essere appropriato per essere inglobato in un piano di trattamento restaurativo.

Nel 1978, uno studio retrospettivo a 22 anni, Hirschfeld e Wasserman- (20) hanno studiato 600 pazienti ed hanno comparato la prognosi come “favorevole”, “dubbia” fino alla  perdita effettiva dell’elemento dentale in situazioni parodontali similari ed in pazienti che erano stati sottoposti a trattamenti similari.

I denti considerati dubbi erano quelli con profondità di sondaggio importante, coinvolgimento delle forcazioni, perdita di osso e mobilità. Anche se il sondaggio profondo è ancora considerato un buon indicatore di malattia parodontale attiva, il coinvolgimento delle forcazioni e la perdita d’osso indicano, con maggior accuratezza, la malattia pregressa. In modo similare la mobilità può essere correlata ai fattori occlusali  e pertanto non è un indicatore attendibile della presenza di malattia parodontale attiva (21).

Nel 1984, Becker ed altri (22,23) hanno valutato l’influenza che un programma di mantenimento parodontale rigoroso aveva sulla perdita degli elementi dentali. Sono state impiegate le categorie prognostiche “buona”, “dubbia” e “senza speranza”. I denti con almeno una delle seguenti caratteristiche:

  • 50% di perdita ossea,
  • profondità di sondaggio da 6 ad  8-mm,
  • coinvolgimento delle biforcazioni di classe 2,

oppure variabili anatomiche come

  • il solco palatino profondo sugli incisivi mascellari
  • il coinvolgimento mesiale del primo premolare mascellare

sono stati assegnati alla categoria prognostica degli elementi con prognosi “dubbia”.

I denti con più di una delle seguenti caratteristiche:

  • perdita d’osso maggiore al 75%,
  • sondaggio superiore agli 8 mm,
  • coinvolgimento delle forcazioni di classe  3,
  • mobilità di classe 3,
  • rapporto corona-radice sfavorevole,
  • prossimità radicolare sfavorevole
  • ascessi parodontali recidivanti

sono stati assegnati alla categoria “senza speranza”. Questo studio ha mostrato che era possibile prevedere con accuratezza le chances di sopravvivenza dei denti nel gruppo sottoposto a mantenimento parodontale corretto, ma ciò non era possibile per gli elementi che non venivano sottoposti a mantenimento adeguato. Nel gruppo con mantenimento adeguato, il processo patologico veniva controllato mentre nel gruppo senza mantenimento, i sopramenzionati fattori non erano tutti indicatori di attività della malattia. Pertanto, questi fattori potrebbero non essere correlati alla previsione della progressione della malattia. Lo studio mostra come il mantenimento parodontale e la compliance del paziente influenzi la prognosi a lungo termine.

Negli anni ‘90, McGuire e Nunn hanno pubblicato una serie di articoli basati su un’indagine longitudinale che aveva seguito 100 pazienti a 5, 8, e 15 anni. Il sistema aveva suddiviso gli elementi dentali come “buoni”,  abbastanza buoni,” “scarsi”,“dubbi,” e “senza speranza” . I loro primi 2

studi(9,10), simili a lavori pubblicati precedentemente, avevano basato la valutazione prognostica  sui dati clinici comunemente accettati come:

  • la profondità di sondaggio,
  • la perdita d’osso,
  • il coinvolgimento delle forcazioni,
  • il rapporto corona-radice
  • la morfologia radicolare

ed avevano concluso che questi paramenti clinici non erano efficaci nella previsione delle categorie prognostiche ad eccezione di quella “buona”.

Il terzo articolo (11) ha valutato la relazione fra i parametri clinici sopramenzionati e la perdita dentale. La conclusione degli autori fu che anche se c’era una relazione fra la prognosi e la perdita dei denti, la prognosi stabilita inizialmente non era un elemento in grado di prevedere la sopravvivenza dentale a distanza. Questo ha condotto gli autori al loro quarto ed ultimo lavoro,  (24) nel quale hanno cominciato a valutare la suscettibilità dell’ospite come ulteriore fattore in grado di influenzare la prognosi. Da questo lavoro, sembra che i fattori dell’ospite, come la presenza di un particolare genotipo dell’interleuchina1, migliorasse l’accuratezza della previsione della perdita dentale, così come faceva il fattore di rischio fumo di sigaretta.

Nel 2006, Muzzi ed altri (8) hanno diretto uno studio retrospettivo a  10 anni  per valutare l’abilità di variabili cliniche, radiografiche e genetiche per prevedere accuratamente la perdita dentale in una popolazione sottoposta ad un regime di mantenimento.

La conclusione è stata che la componente infraossea del difetto e la quantità di osso residuo possono essere validi fattori prognostici per prevedere la perdita dentale; comunque i metodi più tradizionali si sono dimostrati di scarso valore. Più recentemente, è stato fatto un ulteriore tentativo di classificare la prognosi dall’abilità o inabilità di raggiungere la stabilità parodontale(19). La stabilità parodontale può essere monitorata dagli esami clinici di routine e dalle radiografie e questo sistema aiuta i clinici a prendere decisioni per il piano di trattamento e la gestione del paziente piuttosto che guardare solamente alla relazione fra la prognosi iniziale e la mortalità dentale come fatto nel sistema precedente (19). Inoltre è stata riconosciuta la necessità di differenziare la prognosi dentale individuale e quella globale del paziente. Il sistema di Kwok e Caton (19) era focalizzato solo sui fattori parodontali, anche se dava una valutazione di entrambi i fattori di rischio locali e sistemici, cosa che dev’essere rivalutata nel tempo.

Letteratura restaurativa

La letteratura restaurativa comprende sistemi di classificazione efficaci, ma manca un sistema di classificazione che dia ai clinici un metodo in grado  di valutare la  condizione ed il valore prognostico di ogni singolo elemento dentario. E’ stato ampiamente documentato che la chiave per il successo a lungo termine nel restauro dei denti trattati endodonticamente è direttamente connesso alla quantità di struttura dentale sana residua coronale (25–31). Una recente revisione sistematica  (25) ha concluso che l’aspetto più critico in presenza di un elemento “non vitale” è la “preservazione del tessuto”. In modo similare viene generalmente accettata l’importanza di garantire un adeguato effetto ferula al complesso dente-restauro  (25,27,29).  Così, la quantità di struttura sana residua dovrebbe essere considerata un fattore chiave nella determinazione della restaurabilità di un elemento dentale (30,31). Sono stati fatti pochi sforzi per creare un indice che misuri la quantità di struttura residua presente o i gradi di restaurabilità dentale. Il problema principale con lo sviluppo di questo tipo di indicatore risiede nella necessità di valutare la quantità di struttura sana residua prima di procedere alla rimozione della carie. Bandlish ed altri (32) hanno preso 20 denti, hanno prodotto i modelli, ed hanno sviluppato una tecnica per stabilire la quantità di struttura sana residua dopo la preparazione coronale. Un indice di restaurabilità dentale è stato introdotto per stabilire il valore strategico della dentina residua. I denti sono stati suddivisi in sei sestanti ed è stato assegnato un punteggio fra 0 e 3 in relazione alla quantità di dentina residua classificata come “nessuna”, “inadeguata”, “discutibile” o “adeguata”, cosicché  si poteva assegnare un punteggio massimo di 18 per ogni elemento dentario. I 20 denti sono stati analizzati da tre odontoiatri esperti, che hanno usato la dentina residua rappresentata sui modelli in gesso per assegnare un punteggio di restaurabilità ad ogni dente. Questo studio ha concluso che il sistema suggerito forniva una concordanza inter esaminatore “buona-moderata” ed è stato suggerito che era un buon metodo per stabilire la restaurabilità di un dente. Nessun altro articolo incluso nella revisione si prefiggeva lo scopo di fornire un sistema quantitativo per stabilire quanta struttura residua rimanga dopo la rimozione della carie e dei vecchi restauri. Altri tentativi di stabilire la restaurabilità sono meno didattici ed evitano l’analisi quantitativa, e lasciano una valutazione non precisa e soggettiva di quanta struttura residua sia sufficiente per rendere un dente restaurabile (33).

Letteratura endodontica

La prognosi endodontica di un dente separata dalle altre categorie è ampiamente correlata alla difficoltà del caso da trattare (34). I problemi potenziali comprendono le calcificazioni, i difetti da riassorbimento radicolare, le radici o i canali accessori, i ritrattamenti, la presenza di perni, gradini e perforazioni. Sono state redatte numerose linee guida per aiutare i clinici a determinare il grado di difficoltà del trattamento per ogni particolare caso. Queste includono il sistema di selezione del caso endodontico della UCSF (University of California,San Francisco), le linee guida secondo l’AAE (American Association of Endodontics), l’Accademia Canadese di Endodonzia e l’Indice di Trattamento Endodontico Olandese (35). L’altro fattore che influenza la prognosi endodontica è la presenza di radiotrasparenza periapicale. Le prove cliniche hanno mostrato una percentuale di successo più bassa nei denti con lesione periapicale dovuta alla permanenza della patologia per un periodo più lungo (36). La capacità di determinare la causa di una radiotrasparenza è la chiave per capire se un canale radicolare può essere trattato in modo predicibile. Una forte associazione è stata notata fra la protezione dei denti trattati endodonticamente e ricoperti con una corona protesica e la loro sopravvivenza a lungo termine (37–41). Questo enfatizza la stretta relazione fra la prognosi endodontica e la prognosi restaurativa. Viene comunemente riconosciuto che la terapia endodontica non è completa fino alla realizzazione di una ricostruzione coronale (42–44) e che il sigillo coronale è almeno tanto importante, se non più importante, di quello apicale ottenuto con il trattamento canalare, quando si studia il successo a lungo termine dei denti trattati endodonticamente (37,42–45).

Lettaratura correlata al piano occlusale

Non abbiamo trovato dati in letteratura per determinare il grado di sovra-eruzione o di inclinazione dentale all’interno di un’arcata al di sopra del quale un elemento divenga non salvabile o inappropriato per essere incluso in un piano di trattamento. Comunque i concetti accettati attualmente (30,31,46) suggeriscono che è di gran beneficio restaurare i denti secondo il corretto piano occlusale e che i denti estrusi o inclinati possono potenzialmente prevenire i normali contatti occlusali durante la funzione e che pertanto richiedono un adeguato trattamento (47–49). Nei pazienti parzialmente edentuli, alcuni denti possono creare problemi in caso di restauro dell’arcata antagonista (50). Gli scopi del trattamento potenziale vanno dall’ameloplastica, al trattamento ortodontico fino all’avulsione dei denti gravemente inclinati o estrusi (51). I casi meno severi possono richiedere un restauro a ricoprimento parziale o completo. Comunque, alcuni casi possono richiedere la combinazione di trattamento endodontico, chirurgia parodontale per l’allungamento della corona clinica, ed un restauro per ottenere un dente funzionale che risieda correttamente all’interno del piano occlusale. Un’attenzione particolare è richiesta quando si analizzano alcuni di questi  casi, dal momento che alcune procedure possono esitare in denti che hanno un rapporto corona-radice non favorevole ed in certi casi possono provocare un danno parodontale a se stessi o agli elementi dentali vicini (21,30,31).

Sono stati pubblicati anche approcci chirurgici in cui segmenti di mascella o mandibola vengono spostati dalla loro posizione originaria ma poichè queste procedure non sono immediatamente disponibili per la maggior parte degli operatori, sono state escluse da questa classificazione

RAZIONALE DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE PROPOSTO

Ci sono molti tipi di sistemi classificativi. Le classificazioni secondo Angle o secondo Kennedy sono state utilizzate in odontoiatria per più decadi. Il sistema di classificazione proposto in questo lavoro cerca di essere simile ai precedenti in termini di semplicità ma possendendo altrettanto completezza, standardizzazione e ricchezza di significati. Non ha lo scopo altresì di permettere la perfetta differenziazione fra tutte le possibili situazioni. Piuttosto, comprende quei criteri che generalmente hanno un impatto significativo sulle condizioni di uno specifico dente e così sul suo relativo valore prognostico. Sono stati usati gli standards dentali comunemente accettati e le migliori tecniche cliniche per arrivare ad una diagnosi. La valutazione dentale del paziente coinvolge due fasi sequenziali. La prima fase prende in considerazione la prognosi secondo il livello del paziente mentre la seconda cerca di classificare i denti individuali.

Considerazioni sul paziente

Molti fattori a livello del paziente possono giocare un ruolo significativo nella prognosi dei denti. Queste possono essere divisi in tre principali categorie:

  • rischi biologici,
  • rischi ambientali,
  • aspetti economici e rischi personali/comportamentali

Un quarto significativo fattore si correla con la qualità del trattamento dentale e con la frequenza e qualità del programma di mantenimento orale. Ognuna di queste categorie influenza la progressione della malattia, sia essa la malattia parodontale, la carie, la malocclusione, ecc, ed influenzerà la probabilità di guarigione dalla malattia.

Il numero dei fattori di rischio presenti e la loro severità sarà determinante sul loro impatto, così come la capacità di modificare o eliminare i fattori di rischio. In generale i fattori di rischio che sono associati con un alto tasso di rischio carie o di  malattia parodontale sono quelli che renderanno più difficile la valutazione prognostica. Questi possono essere meglio valutati mediante varie valutazioni dei fattori di rischio carie (CAMBRA [gestione delle carie mediante la valutazione dei rischi]) (52–56) e la valutazione dei rischi parodontali con gli strumenti disponibili (57,58). Alcuni  strumenti suddividono i pazienti in gruppi ad alto, medio o basso rischio, ed il management è stato modificato secondo le esigenze di ogni paziente per controllare la progressione della malattia. Le condizioni che aumentavano il rischio carie del paziente come:

  • la secchezza della mucosa orale,
  • la dieta,
  • le abitudini,
  • l’igiene,
  • la presenza di microflora non favorevole,
  • l’esposizione radicolare

ed i fattori che possono esitare nel futuro deterioramento dell’apparato di sostegno-igiene orale come:

  • le malattie metaboliche e sistemiche,
  • la microflora non favorevole,
  • una storia di familiarità per la parodontite,
  • il fumo,
  • l’età,
  • la presenza di malattia parodontale,

potenzialmente aumentano la probabilità che il paziente vada incontro ad ulteriori peggioramenti della malattia.

Le parafunzioni possono anche aumentare il rischio dei denti singoli o dell’intera dentatura. Poichè solo alcuni fattori di rischio possono essere diminuiti o eliminati, si potrebbero dividere in modificabili e in non modificabili. Se i fattori di rischio modificabili vengono gestiti durante e dopo il trattamento, si dovrebbe rivalutare tutta la prognosi di tutti gli elementi  dentali. Nella cartella  del paziente si può annotare la necessità di un programma di mantenimento adeguato. Alcuni trattamenti hanno lo scopo di diminuire le probabilità di progressione della malattia spesso mediante cambiamenti nello stile di vita. Comunque questi pazienti che hanno fattori di rischio multipli o non controllati con successo mostrano una prognosi generalmente meno favorevole. Ci sono lavori che presentano il successo di riabilitazioni orali di dentature compromesse (59–61). Questi sono esempi di come la valutazione prognostica di un dente possa essere migliorata sulla base di alterazioni positive dei fattori di rischio modificabili. Fattori economici, così come il comportamento del paziente ed i fattori personali (livello di motivazione per il trattamento, l’adesione al mantenimento di protocollo di cura, la fobia, l’avversione o l’incapacità di sottoporsi a procedure lunghe e coivolgenti, il rifiuto dei trattamenti  etc), possono produrre ulteriori peggioramenti.

Così questi dovrebbero essere correlati alla prognosi relativa di tutti i denti ed influenzeranno le decisioni terapeutiche. Le considerazioni di tipo estetico giocano un ruolo significativo nella scelta di trattamento per il paziente, anche se di per sè non modificano la prognosi. In alcuni casi questi fattori possono portare alla decisione di estrarre un elemento che altrimenti potrebbe essere salvato.

Valutazione dei singoli denti

Criteri per l’analisi

Vengono valutati quattro criteri principali e due fattori addizionali che possono comprometterli:

  1. Condizione parodontale ed osso alveolare di supporto
  1. Restaurabilità ovvero struttura sana residua
  1. Condizione endodontica
  1. Piano occlusale e posizione dell’elemento dentale

I due fattori addizionali, che possono compromettere i precedenti, vengono valutati quando possibile. Questi comprendono:

1. Irregolarità anatomiche

2. Fattori di compromissione iatrogena

Regole di classificazione

La classificazione proposta comprende 5 classi:

  • A,
  • B,
  • C,
  • D,
  • X

e richiede 2 fasi di analisi. Si stabilisce che per giungere alla diagnosi verranno impiegati gli standard odontoiatrici attualmente accettati nella pratica clinica

Step 1. Ogni dente viene valutato per ognuno dei quattro criteri in modo indipendente. Il livello di severità viene valutato sia sulla base della condizione iniziale sia in considerazione dello status previsto del dente dopo rimozione della carie. Il singolo criterio più severo determina la classe di appartenenza di un elemento dentario.

Step 2. Fattori di rischio anatomici e/o fattori di compromissione iatrogena possono portare ad un abbassamento di classe per un elemento singolo. Più di due  dei seguenti reperimenti in un dente può portare ad un ulteriore abbassamento.

Step 3. Fattori di rischio per il paziente possono portare ad un decremento della prognosi per la dentatura globalmente intesa. Così un decadimento di una classe per tutti i denti viene suggerito nel caso in cui vengano diagnosticati fattori di rischio a livello del paziente. I fattori di rischio correlati al livello di rischio del paziente sono stati rivalutati nel tempo.

Si dovrebbe considerare una diminuzione di classe quando non si osservano cambiamenti nei fattori di rischio modificabili. Un aumento di classe dovrebbe attuarsi qualora si palesi un chiaro cambiamento nei fattori di rischio  modificabili. Un decremento di classe dovrebbe essere considerato in mancanza di cambiamenti dei fattori di rischio modificabili o quando sono presenti fattori di rischio non modificabili significativi. Un aumento della classe dovrebbe essere considerato quando si osserva un ovvio cambiamento nei fattori di rischio modificabili. Il sistema può essere incluso nell’esame clinico di routine e registrato ad esempio nella cartella parodontale e dei tessuti duri che deriva da quella della scuola di Medicina Dentale dell’Harvard School.

DISCUSSIONE

Il piano di trattamento è un processo multifase che coinvolge l’analisi di ogni dente da diversi aspetti. Molte malattie che coinvolgono le strutture dentali sono batteriche o naturalmente infettive. Altre cause non batteriche possono causare distruzione del dente e delle strutture di supporto. Ogni modalità di trattamento prescelta richiede la gestione ed il monitoraggio della causa e del processo patologico oltre al trattamento meccanico/chirurgico, oltre all’adesione ai programmi di mantenimento a lungo termine (59–61,69,70). Sulla base delle revisioni della letteratura e delle pratiche generalmente accettate, questa proposta basa la classificazione delle condizioni dei denti e della loro relativa prognosi su 4 principali criteri e due fattori addizionali. Fattori correlati al livello del paziente possono alterare la prognosi totale di un caso, specialmente quando questi fattori non possono essere modificati dal paziente o dal trattamento. La situazione parodontale ed endodontica, la posizione dentale e fattori iatrogeni ed anatomici possono essere valutati sulla base di indicatori clinici e radiologici. La comprensione della progressione della carie che sfrutta il protocollo CAMBRA dovrebbe aiutare i clinici a valutare la progressione della carie e a determinare così la classe di appartenenza. Comunque, ci potrebbero essere casi in cui l’estensione della distruzione dentale a causa della carie può essere determinata solo dopo la rimozione meccanica. Il sistema di classificazione proposto ha lo scopo di aiutare i clinici nel processo di sviluppo del piano di trattamento, si focalizza sul valore prognostico degli elementi dentali singolarmente presi e nel loro complesso. Così, se un dente che era originariamente pianificato per servire come pilastro di un’unità protesica si è trovato, in questa classificazione,  essere un elemento dubbio (Classe C) o un elemento compromesso (Classe D), si dovrebbe considerare un piano di trattamento alternativo. D’altra parte, se questi  denti sono stati pensati per essere restaurati come unità individuali, gli obiettivi del paziente, le considerazioni economiche, ed i piani possono portare a preservarli come una soluzione “ad interim”. I fattori correlati al paziente influenzano la prognosi globale e la probabilità di recupero dalla malattia, sia essa la malattia parodontale, la carie, il trauma, la malocclusione,  etc, e questo porterà alla ricerca di decisioni cliniche alternative  che siano più appropriate per la riabilitazione generale del paziente. Il successo di una particolare modalità di trattamento può anche influenzare la prognosi a lungo termine del dente singolo, ma poichè questa è determinata dalla conoscenza, intelligenza, abilità, ed atteggiamento del clinico, l’incorporazione di questo nella classificazione potrebbe non soddisfare il suo scopo principale, che è la focalizzazione delle condizioni del paziente.

RIASSUNTO

Anche se la letteratura dentale presenta dati limitati basati sull’evidenza scientifica per supportare l’uso di criteri specifici come gli strumenti prognostici, la professione ha sviluppato linee guida accettate  per la valutazione degli elementi dentali. Gli autori hanno sviluppato il sistema di classificazione, basato su dati evidenti scientificamente quando disponibili e secondo il processo del metodo di  Delphi per accumulare le migliori tecniche comunemente accettate dalla professione. La valutazione preliminare di questa classificazione è stata adeguatamente trattata attraverso l’analisi scrupolosa di revisioni correttamente eseguite. Negli ultimi anni, gli studenti dell’ Harvard School of Dental Medicine hanno utilizzato questo sistema di classificazione come uno strumento didattico. Anche se non avevano precedenti esperienze nella valutazione dentale, questi studenti erano in grado di assegnare un valore prognostico realistico ai denti più accuratamente e più rapidamente dei loro predecessori, che non avevano utilizzato questo sistema. Inoltre, gli studenti erano capaci di

predisporre meglio e con maggior appropriatezza le opzioni di piano di trattamento per i loro pazienti. Questo articolo presenta un sistema di classificazione che cerca di creare uno strumento ricco di significato e standardizzato per essere impiegato dai professionisti del settore dentale. Gli autori sono a conoscenza delle complessità e delle limitazioni di ogni strumento che cerca di attribuire il valore prognostico dei denti. Comunque, la moderna odontoiatria potrebbe beneficiare dall’avere un sistema di classificazione che sia completo e standardizzato.

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