Agosto 2014

Efficacia di una singola infiltrazione buccale di anestetico sui primi molari mascellari in pazienti con pulpite irreversibile: un trial clinico controllato randomizzato

Ö. I. Atasoy Ulusoy & T. Alaçam (Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Gazi University, Ankara, Turkey)

International Endodontic Journal, 47, 222–227, 2014

Abstract

Scopo

Lo scopo è valutare l’efficacia di una singola infiltrazione buccale di articaina cloridrato al 4% con epinefrina 1:100.000 oppure articaina cloridrato al 4% con epinefrina bitartrato 1:100.000 per ottenere un’adeguata anestesia pulpare nelle radici palatali dei primi molari mascellari associati a pulpite irreversibile

Metodologia

In questo trial clinico randomizzato a singolo cieco 50 soggetti sono stati destinati casualmente a ricevere un’iniezione buccale di 1,5 mL di articaina cloridrato al 4% con epinefrina 1:100.000 (n=25) oppure 1,5 mL articaina cloridrato al 4% con epinefrina bitartrato 1:100.000 (n=25).

Sono stati registrati i valori misurati su una scala visuo-analogica del dolore (VAS) e la frequenza cardiaca durante la preparazione della cavità e l’inserimento iniziale dei files nei canali mesiobuccale, distobuccale e palatale. I dati sono stati analizzati col test di Duncan ed il t-test.

Risultati

Non c’erano differenze significative tra le due soluzioni anestetiche per quanto riguarda di valori della VAS e della frequenza cardiaca misurati durante le procedure endodontiche.

I valori medi registrati sulla VAS dei 50 pazienti erano significativamente più elevati durante l’inserimento dei files nei canali palatali rispetto a quelli registrati durante le altre tre procedure endodontiche (P < 0,0001).

La frequenza cardiaca era significativamente più elevata durante il trattamento dei canali palatali rispetto ai canali mesiobuccali e distobuccali (P < 0,0001).

Conclusione

La solo infiltrazione buccale non ha consentito una adeguata anestesia pulpare nel canale radicolare palatale dei primi molari mascellari associati a pulpite irreversibile.

Introduzione

Un’adeguata anestesia locale durante la terapia canalare è essenziale. Comunque, iniezioni supplementari possono essere richieste per ottenere un’anestesia di successo su denti in pulpite irreversibile, soprattutto quando il dolore è intenso (Aggarwal et al. 2009, Matthews et al. 2009).

Sebbene l’anestesia mascellare sia più efficace del blocco del nervo alveolare inferiore, tale tecnica non permette sempre di ottenere  una completa anestesia pulpare a causa della variabilità individuale nella densità ossea, nell’anatomia dentale e nella posizione dentale (Kaufman et al. 1984, Evans et al. 2008, Reader et al. 2011). Il blocco anestetico del nervo alveolare postero-superiore è comunemente utilizzato per ottenere l’anestesia di più molari mascellari. Se la procedura interessa il primo molare, un’infiltrazione di anestetico produce un’anestesia pulpare più predicibile rispetto al blocco del nervo alveolare postero-superiore (Loetscher et al. 1988, Reader et al. 2011). Sebbene sia un approccio comune ottenere l’anestesia pulpare del primo molare superiore con un’infiltrazione buccale, questa tecnica talvolta non è in grado di anestetizzare la polpa dei canali palatali (Evans et al. 2008, Özeç et al. 2010).

L’articaina è classificata come un anestetico locale di tipo ammidico, in grado di produrre un’anestesia locale efficace e sicura (Malamed et al. 2001). L’articaina contiene un anello tiofenico invece che benzenico ed un legame aggiuntivo incorporato nella molecola. Questo fa sì che il principio attivo venga idrolizzato dalle esterasi plasmatiche. L’utilizzo di articaina cloridrato al 4% con epinefrina 1:100.000 o 1: 200.000 è una scelta di trattamento comune per ottenere l’anestesia pulpare dei molari superiori. In anni recenti è stata introdotta l’epinefrina bitartrato, più solubile nell’acqua rispetto alla sola epinefrina. A causa di questa solubilità nell’acqua si ritiene che l’epinefrina bitartrato migliori l’efficacia dell’anestetico. Le forme idrosolubili degli anestetici locali, che sono meno ionizzate, diffondono efficacemente attraverso le membrane neuronali e bloccano i canali del sodio, perciò l’efficacia dell’anestetico risulta aumentata (McLure & Rubin 2005).

Diversi studi hanno investigato l’efficacia dell’articaina come anestetico nei molari mandibolari (Claffey et al. 2004, Aggarwal et al. 2009, Matthews et al. 2009), tuttavia esistono pochi dati a proposito del grado di anestesia ottenibile sui molari superiori con l’articaina. Perciò l’obiettivo di questo studio prospettico randomizzato a singolo cieco era duplice: comparare l’efficacia dell’articaina al 4% con epinefrina 1:100.000 e dell’articaina al 4% con epinefrina bitartrato 1:100.000 nell’ottenere l’anestesia pulpare dei primi molari mascellari in stato di pulpite irreversibile e valutare l’efficacia della solo infiltrazione buccale di anestetico nell’ottenere l’anestesia pulpare nella radice palatale dei primi molari mascellari.

Materiali e metodi

52 pazienti riferiti ad una clinica di emergenze odontoiatriche (Dipartimento di Endodonzia, Facoltà di Odontoiatria, Università di Gazi, Turchia) sono stati valutati per l’idoneità a partecipare allo studio. La diagnosi pulpare è stata eseguita da un dentista non coinvolto nello studio. I criteri di inclusione erano dolore provocato dal primo molare mascellare, risposta prolungata sintomatica agli stimoli freddi, assenza di lesioni periapicali diversi da un ispessimento della lamina dura. DI conseguenza tutti i pazienti inclusi rispettavano i criteri per una diagnosi clinica di pulpite irreversibile. I criteri di esclusione erano i seguenti: età inferiore a 18 anni o superiore a 60 anni, donne incinte, storia di condizioni mediche che controindicavano l’utilizzo di anestetico locale, assunzione di analgesici durante le 12 ore precedenti. 2 soggetti sono stati esclusi dallo studio per controindicazioni mediche.

L’analisi a priori del potere statistico ha rivelato che un campione di 50 soggetti avrebbe prodotto una probabilità dell’80% di trovare differenze significative tra i due gruppi, con un errore alfa di 0,05.

Prima del trattamento è stato chiesto a pazienti di descrivere il dolore iniziale su una scala analogica visiva Heft-Parker, ovvero una linea lunga 170 mm con i seguenti livelli descrittivi di dolore: nessun dolore corrisponde a 0 mm; dolore lieve compreso tra 0 e 54 mm; dolore moderato tra 54 e 114 mm; dolore severo oltre i 114 mm. I valori indicati dai pazienti sono stati registrati.

Per la randomizzazione, alle fiale di anestetico sono stati assegnati casualmente numeri a 4 cifre ricavati da una tabella a disposizione casuale da uno specializzando non coinvolto nello studio. Questi numero sono poi stati assegnati ad ogni paziente per determinare quale soluzione anestetica somministrare; solo il numero veniva riportato sui moduli di raccolta dei dati. I pazienti non erano a conoscenza del tipo di soluzione anestetica utilizzata.

I pazienti nel gruppo 1 (n=25) hanno ricevuto 1,5 mL di articaina al 4% con epinefrina 1:100.000 (Ultracain D-S Forte; Aventis Pharma, Bad Soden, Germany); ai pazienti nel gruppo 2 (n=25) sono stati somministrati 1,5 mL di articaina al 4% con epinefrina bitartrato 1:100.000 (Maxicaine Fort, VEM, Istanbul, Turkey).

La soluzione anestetica è stata iniettata tra gli apici mesiobuccale e distobuccale del primo molare superiore nell’arco di 1 minuto. Dopo 10 minuti l’anestesia pulpare è stata confermata con un test del freddo. Successivamente, previa isolamento con diga di gomma, sono stati effettuati l’accesso alla cavità e la strumentazione dei canali radicolari.

I pazienti erano istruiti ad assegnare un punteggio al dolore / disagio provati durante la preparazione dell’accesso e la prima strumentazione del canale distobuccale, mesiobuccale e palatale. Quando il paziente sentiva dolore si interrompeva il trattamento ed il paziente attribuiva un punteggio alla sensazione basandosi sulla scala visuo-analogica, che veniva registrato. Quando il punteggio riferito superava i 54 mm si è fatto ricorso ad un altro metodo di anestesia per completare il trattamento.

Durante la terapia canalare è stata misurata la frequenza cardiaca con un pulsossimetro (Beijing Choice Electronic Technology Co, Beijing, China) posizionato sull’indice. I valori venivano registrati a intervalli di 15 secondi. La media aritmetica della frequenza delle pulsazioni è stata calcolata per ogni passaggio della terapia.

I dati sono stati analizzati con il test di Duncan e il t-test. Un P-value inferiore a 0,05 è stato considerato significativo.

Risultati

Due pazienti, uno con scompenso cardiaco congestizio e l’altro con ipertensione grave, sono stati esclusi. Perciò, 50 pazienti hanno partecipato allo studio. Nessun paziente rispondeva allo stimolo freddo dopo la somministrazione dell’anestetico locale.

Tra i gruppi 1 e 2 non c’erano differenze significative per quanto riguarda età, sesso e punteggi iniziali sulla scala del dolore (P > 0.05).

Non c’erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda i punteggi di VAS durante le procedure endodontiche. Tuttavia in entrambi i gruppi i valori medi sulla VAS erano significativamente più elevati durante l’inserimento iniziale dei file del canale palatale rispetto alle altre tre procedure endodontiche (P < 0,0001). I punteggi di VAS durante tutte le procedure tranne la strumentazione iniziale del canale palatale erano inferiori a 54 mm.

Non c’erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda la frequenza cardiaca (P > 0,05); tuttavia, in entrambi i gruppi, le frequenze cardiache misurate durante la strumentazione iniziale del canale palatale erano significativamente più alte rispetto a quelle associate alle altre procedure (P < 0.0001).

Discussione

Una scelta comune per anestetizzare la polpa dei molari superiori è una singola iniezione buccale di anestetico; tuttavia in alcuni casi questa tecnica potrebbe non essere sufficiente per anestetizzare la polpa all’interno dei canali radicolari palatali (Evans et al. 2008, Srinivasan et al. 2009, Özeç et al. 2010). Alcuni studi hanno stimato l’adeguatezza dell’infiltrazione buccale di anestetico nell’anestetizzare di molari mascellari senza fare ricorso all’iniezione palatale (Uckan et al. 2006, Fan et al. 2009), ma nessuno studio ha valutato l’efficacia dell’infiltrazione buccale nell’ottenimento di un’adeguata anestesia pulpare nella radice palatale del primo molare superiore utilizzando una scala visuo-analogica del dolore e la frequenza cardiaca.

In questo studio 19 dei 50 pazienti hanno provato disagio durante la trattamento del canale palatale, il che indica che l’infiltrazione buccale non era in grado di produrre un adeguato grado di anestesia. Sebbene tutti i punteggi misurati sulla VAS fossero nel range lieve (0-54 mm), i valori riscontrati durante la prima strumentazione del canale palatale erano significativamente maggiori rispetto a quelli relativi agli altri canali. Anche i valori di VAS registrati durante la preparazione della cavità di accesso erano maggiori rispetto a quelli dei canali buccali; ciò può essere attribuito all’inadeguata anestesia del canale palatale.

In contrapposizione a questi risultati, Srinivasan et al. (2009) anno riportato un successo anestetico del 100% in molari mascellari con pulpite irreversibile con la somministrazione di articaina al 4% con epinefrina 1:100.000. La ragione di questa variabilità è da ricondurre a differenze individuali nella densità ossea, morfologia dei denti e tecnica anestetica utilizzata nei vari studi.

Utilizzando la risonanza magnetica e la VAS, Özeç et al. (2010) non sono riusciti a dimostrare la presenza di anestetico locale nei tessuti palatali di molari e premolari mascellari dopo una singola infiltrazione buccale. Questi risultati concordano con quelli del presente studio.

La dimensione buccale-palatale della cresta alveolare e l’altezza dell’osso alveolare sono maggiori in regione molare, perciò la diffusione dell’anestetico locale ai tessuti palatali dopo un’iniezione buccale potrebbe risultare ostacolata (Evans et al. 2008, Srinivasan et al. 2009).

Per confermare i risultati ottenuti con la VAS è stata anche misurata la frequenza cardiaca in tutte le fasi. Sherman et al. (2008) hanno affermato che la VAS è un parametro più utile rispetto ai test pulpari e alla frequenza cardiaca in quanto misura direttamente il livello di discomfort provato dal paziente e può essere più facilmente applicato clinicamente. I parametri cardiovascolari, invece, sono una prova indiretta del dolore, ma anche dell’ansia e del disagio e quindi possono essere utilizzati solo come dati aggiuntivi in questo studio.

In questo studio non si sono osservate differenze significative tra le due soluzioni anestetiche in termini di VAS e frequenza cardiaca durante le procedure endodontiche. Questo suggerisce che l’utilizzo di articaina con epinefrina bitartrato non migliora significativamente l’efficacia dell’infiltrazione buccale rispetto all’articaina con epinefrina.

Le differenze nella formulazione dell’epinefrina tra le due soluzioni anestetiche potrebbero aver influenzato la durata dell’anestesia, ma questo aspetto non è stato valutato.

Inoltre la presenza di tessuto pulpare in differenti stati potrebbe aver influenzato la responsività dei denti durante la strumentazione. Questo potrebbe essersi riflesso sui risultati dello studio.

A causa della sua elevata solubilità nei lipidi, si ritiene che l’articaina sia in grado di penetrare i tessuti molli e duri più efficientemente rispetto agli altri anestetici locali (Srinivasan et al. 2009, Powell 2012). Sebbene l’articaina abbia in effetti percentuali di successo maggiori in regione incisale e premolare, la sua efficacia potrebbe ridursi nella regione molare, caratterizzata da una corticale più spessa e da un processo alveolare più ampio (Haas et al. 1991, Srinivasan et al. 2009).

Questi dati concordano con i risultati di questo studio. Ulteriori studi con differenti metodologie sono necessari per per verificare le percentuali di successo degli anestetici locali nell’ottenere l’anestesia pulpare palatale dei primi molari superiori.

Conclusioni

Una singola infiltrazione buccale di anestetico non procurava un’adeguata anestesia pulpare nei canali radicolari palatali dei primi molari superiori con pulpite irreversibile.

L’utilizzo di articaina al 4% con epinefrina bitartrato 1:100.000 non migliorava il successo anestetico dell’infiltrazione buccale se confrontata con l’articaina 4% con epinefrina 1:100.000.

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