Settembre 2014

Estrusione apicale di detriti: una revisione della letteratura sul manifestarsi di questo fenomeno durante il trattamento canalare

J. Tanalp & T. Güngör

Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Yeditepe University, Istanbul, Turkey

Sommario

J. Tanalp & T. Güngör

L’estrusione di detriti intracanalari e irriganti è un evento comune durante il trattamento canalare, e  nessuno strumento o tecnica è completamente esente da questo problema. Poiché possono verificarsi riacutizzazioni in seguito all’emissione di irritanti di differente natura verso i tessuti periapicali, la tecnica di sagomatura e di irrigazione dovrebbero minimizzare il rischio di estrusione apicale, anche se non può essere totalmente eliminata. C'è stata una rapida evoluzione degli strumenti per la strumentazione canalare e dei sistemi di irrigazione nell'ultimo decennio, e molti sono stati valutati per la loro potenziale capacità di estrusione dei detriti. Lo scopo di questa revisione è stato identificare le pubblicazioni relative alla valutazione dell’ estrusione di detriti, batteri e irrigante durante la terapia canalare. È stata condotta una ricerca su PubMed, Ovidio MEDLINE utilizzando le parole chiave " estrusione apicale"," estrusione detriti" e " trattamento endodontico ".

La ricerca bibliografica si estende fino al 2012 lungo un periodo  di più di 30 anni. La revisione si è limitata a valutare l’estrusione apicale di detriti e irriganti, l’estrusione di liquido con metodi di irrigazione e l’estrusione batterica. La revisione fornisce un aggiornamento sullo stato attuale in materia di estrusione apicale.

Parole chiave: estrusione apicale, detriti, trattamento endodontico, irrigazione.

Introduzione

La preparazione chemomeccanica del sistema endodontico è uno dei principali presupposti dell’attuale orientamento all’esecuzione del trattamento canalare. La procedura non comprende solo la sagomatura canalare, ma anche l'uso intracanalare di irriganti per garantire un’ottimale detersione e disinfezione del sistema dei canali radicolari. Anche se sono state introdotte varie metodologie, una problematica pregnante, relativa a tutte le procedure di sagomatura e detersione canalare,  è proprio l'estrusione di detriti e di irriganti nei tessuti periradicolari.

Chapman et al. (1968) sono stati i primi a verificare l'espulsione di materiale infetto dal sistema canalare durante la strumentazione. Van de Visse & Brilliant (1975), hanno successivamente  tentato di confrontare l’ estrusione apicale di detriti in canali radicolari con o senza irrigazione. Essi hanno concluso che l'irrigazione è una procedura che facilita l'estrusione di detriti intracanalari nel periapice e che la strumentazione senza irriganti comporta che non siano repertabili detriti nel periapice. Gli autori inoltre hanno affermato che la quantità di detriti è correlata con la lunghezza del canale radicolare. Hanno dimostrato con successo la formazione del 'verme' di detriti necrotici descritto da alcuni autori (Seltzer e Naidorf 1985). Tuttavia, l'irrigazione è uno dei componenti indispensabili di successo del trattamento canalare e dalla strumentazione senza irrigazione  potrebbero derivare altri rischi. Pertanto, è più logico scegliere una tecnica  che diminuisca il grado di estrusione piuttosto che eliminare completamente l'uso di irriganti.

È opinione comune della maggior parte degli autori che l’estrusione di una certa quantità di detriti sia inevitabile durante strumentazione canalare e ad oggi una sistematica che eviti completamente questo fenomeno non è stata sviluppata.

Sono stati fatti molti studi sull’estrusione con diversi tentativi effettuati per quantificare i detriti, il liquido e i batteri estrusi dalle varie tecniche.

Una revisione della letteratura rivela che la maggior parte delle indagini di estrusione apicali svolte negli ultimi dieci anni non è ancora stata incluso in una revisione bibliografica. Obiettivo di questo articolo è quello di fare una summa generale del concetto di estrusione apicale di detriti. Prima di iniziare la revisione, è opportuno ricordare che il concetto di estrusione apicale non deve essere limitato ai soli detriti o liquido forzato nei tessuti periapicali durante la strumentazione meccanica. Esistono anche altri tipi di irritazioni apicali prodotte durante il trattamento canalare che possono danneggiare l'integrità delle strutture periapicali, come l’estrusione di materiali da riempimento, di medicamenti intracanalari o gli stessi strumenti canalari. L’estrusione di materiale intracanalare può essere sotto forma di materiali da riempimento, di tessuto pulpare necrotico, di batteri o irriganti (Huang et al. 2007). In generale, l’estrusione di materiali per la detersione, per la medicazione intermedia o per l’otturazione oltre il termine apicale nei tessuti circostanti può portare alla guarigione ritardata o addirittura al fallimento della terapia a causa di una reazione da corpo estraneo (Ng et al. 2008).

Il tema dell’estrusione apicale viene revisionato in termini di estrusione di detriti, di liquidi e di batteri per specificare e limitare lo spettro dell'analisi. Tuttavia, gli autori sono concordi nel ritenere che qualsiasi tipo di irritazione apicale dovesse essere preso in considerazione quando si tenta di comprendere i fattori eziologici che portano allo sviluppo di una risposta periapicale e che ostacolano il processo di guarigione. Durante le procedure endodontiche, l’estrusione avviene attraverso la combinazione di diversi fattori, per esempio la strumentazione è sempre associata all’estrusione di detriti e l’estrusione di irrigante coincide sempre con l'estrusione di batteri. Pertanto, è più razionale, considerare il fenomeno di estrusione nella sua globalità.

Una prima ricerca è stata condotta per mezzo dei motori di ricerca PubMed, Ovidio e MEDLINE inserendo le parole chiave 'estrusione apicale' e 'endodonzia'. Centodieci articoli in lingua inglese sono stati recuperati in PubMed,  mentre più di  3000 articoli sono stati visualizzati in Ovidio e MEDLINE.

Ciò ha richiesto una limitazione e specificazione del l’analisi e l’utilizzo di un ulteriore filtro, in modo che fossero selezionati  solo gli articoli rilevanti circa il tema dell’estrusione apicale di detriti, irriganti e batteri provocate da strumenti per la sagomatura canalare, circa l’influenza della costrizione apicale sull’estrusione, così come sul potenziale di  irrigazione di metodologie e dispositivi introdotti recentemente.

Sono stati esclusi gli articoli visualizzati utilizzando le stesse parole chiave ma che fossero relativi alla estrusione di MTA durante il posizionamento apicale, all’estrusione di materiali di otturazione, alle complicazioni  come parestesia conseguente all’eccessivo riempimento, agli incidenti con ipoclorito di sodio e alle lussazioni traumatiche intrusive ed estrusive, alle lussazioni ortodontiche e all’estrusione di materiali di riempimento durante il ritrattamento.

Trentaquattro articoli sono stati inclusi da questa selezione. Un'altra ricerca è stata condotta, questa volta

utilizzando le parole chiave, 'estrusione apicale', 'detriti' e "endodonzia". Sei articoli aggiuntivi sono stati recuperati, alcuni  correlati all’estrusione di detriti e altri relativi all'effetto del tipo di ago e alla pressione negativa.

Gli articoli recuperati sono stati revisionati e altri temi  rilevanti per l’estrusione apicale (episodi di flare-up, ecc) sono stati indagati con ulteriori analisi complementari. Nel frattempo, sono state controllate le bibliografie di ciascun articolo recuperato  per individuare ulteriore letteratura. Nel complesso, sono stati inclusi 59 articoli fino al 2012.

Rilevanza clinica e biologica dell’estrusione apicale

Una delle complicanze più rilevanti connesse o che si verifica come conseguenza dell’estrusione apicale durante le procedure canalari è la riacutizzazione del dolore tra un appuntamento e l’altro e il dolore post-operatorio a fine terapia che è un’evenienza indesiderabile sia per il paziente che per  il medico.

Siqueira (2003) ha richiamato l'attenzione sul fatto che  esiste un certo tipo di equilibrio tra l’aggressività microbica e la competenza immunitaria dell’ospite in lesioni periradicolari croniche asintomatiche. L'autore ha inoltre sottolineato che nel caso in cui i microrganismi vengano estrusi apicalmente durante la preparazione chemomeccanica, l’equilibrio sarà perturbato, ci saranno  i tessuti periradicolari sollecitati da un maggior numero di irritanti e potrà derivarne una reazione acuta per ristabilire l'equilibrio (Siqueira 2003). Durante la strumentazione meccanica, la carica e la virulenza dei microrganismi estrusi sono i fattori decisivi e critici che determinano l'intensità  della reazione periradicolare. È stato inoltre indicato che, sebbene il fattore qualitativo non è sotto il controllo del medico, i fattori quantitativi possono essere controllati con differenti tecniche come la strumentazione crown-down che procede fornendo un graduale accesso al forame canale. Ciò consente il controllo della quantità di sostanze irritanti spinte verso il periapice (Siqueira 2003).

Sebbene la presenza di microrganismi virulenti sia un fattore causale importante nella comparsa di riacutizzazioni, è anche riconosciuto che il tessuto pulpare e dentinale, sia contaminato che non, abbia il potenziale per avviare una reazione infiammatoria.

Un buon esempio di questo è la relazione Seltzer et al. (1968) in cui chip di dentina non contaminati sono stati costretti e spinti oltre il forame apicale durante una sovra strumentazione e hanno provocato la distensione delle fibre collagene apicali del legamento parodontale . Torneck (1967) ha anche dimostrato che i frammenti di tessuto connettivo sterili posti nel tessuto sottocutaneo di ratti bianchi al venire a contatto con il tessuto connettivo vitale dello stesso esemplare producevano delle reazioni infiammatorie. È stata dimostrata la presenza di immunoglobuline dirette contro le proteine del tessuto alterato ​​che agiscono come antigeni, nonché la presenza di mastociti capaci di degranulare e rilasciare amine vasoattive (Naidorf 1985 Torabinejad  et al. 1985).

Seltzer e Naidorf (1985) hanno riportato che una lesione periapicale infiammatoria cronica quiescente può evolvere dopo l’inizio di un trattamento canalare in una reazione infiammatoria violenta. Inoltre, fenomeni immunologici cellulo-mediati o umorali possono derivare dall’introduzione di  materiali esogeni a livello del tessuto connettivo periradicolare. Tutti questi lavori sopramenzionati indicano che tutti i tipi di irritanti fisici o chimici perturbano l'integrità e l'equilibrio dei tessuti periradicolari e hanno il potenziale per avviare una reazione periapicale. Sembra che il confinamento della preparazione canalare all'interno dello spazio endodontico sia di fondamentale importanza da molteplici punti di vista, tra cui il più importante è la prevenzione della genesi di una reazione infiammatoria e immunologica. Tuttavia, i casi clinici mostrano variazioni che potrebbero richiedere la selezione di diversi approcci. In denti con polpe vitali, una strumentazione 1-2 mm più corta del forame apicale e la conservazione di un ceppo apicale di polpa vitale può migliorare la procedura di guarigione prevista successivamente. Tuttavia, specialmente in denti con polpe necrotiche e con lesioni periapicali, lasciare dei tessuti apicali intatti può comportare la permanenza di microrganismi, che portano alla persistenza della lesione periapicale (Wu et al. 2006). Inoltre, i chips dentinali e il tessuto pulpare compattati nella regione apicale possono causare il blocco della percorribilità del canale in direzione apicale e interferire con la lunghezza di lavoro (Souza 2006).

È stato quindi proposto che il forame apicale venisse penetrato con un file di dimensioni adeguate per evitare l'accumulo di detriti in questa regione, una procedura  denominata pervietà  apicale (Buchanan 1987). È stato suggerito che la scelta di un file per garantire la pervietà apicale che non è adeguato alla porzione apicale determina un rischio ridotto in termini di estrusione rispetto ad uno che si lega al forame (Souza 2006). Tuttavia, evitare o minimizzare l'irritazione dei tessuti periapicali durante il trattamento canalare è uno dei principali compiti del dentista, in quanto una grossa fonte di irritazione può essere prodotta, per l’appunto dal file di pervietà apicale. Di conseguenza, la conferma della pervietà apicale deve essere realizzata in modo da causare la minima irritazione possibile alle strutture periradicolari.

Metodologie e design sperimentali utilizzati negli studi di estrusione apicale

Sono stati progettati  dei protocolli sperimentali di laboratorio con l'intenzione di esaminare quantitativamente i detriti che potrebbero essere estrusi nei tessuti periapicali durante la sagomatura canalare. Il sistema che ha ricevuto più attenzioni ed è stato adottato dalla maggior parte degli studi concernenti l’ estrusione apicale di detriti è quello descritto da Myers e Montgomery (1991). Questo sistema è costituito da uno stopper di gomma attraverso cui la radice strumentata viene fissata, una boccetta di vetro dove i detriti e gli irriganti estrusi sono raccolti e un beuta di vetro in cui la boccetta è posta. Un ago calibro 25 è anche posto all'interno dello stopper di gomma per bilanciare le pressioni interne ed esterne. L'apparato di raccolta dei detriti ha mostrato  variazioni in diversi studi. Mentre alcuni hanno scelto delle fiale di vetro, altri hanno preferito l'uso di cappette di alluminio sospese al di sotto del dente da fili (Fairbourn et al. 1987). Sono stati utilizzati come mezzi di raccolta dei detriti le provette Eppendorf (Tanalp et al. 2006). La resina acrilica autopolimerizzante è uno dei mezzi di stabilizzazione della radice mentre l’elemento è sospeso con le Eppendorf.

Lo stopper di gomma con il dente è assicurato all’imboccatura della beuta in modo tale che l’apice resti sospeso. Due punti sono fondamentali durante la conduzione di tali studi. In primo luogo, la struttura in cui

il dente è posto deve essere protetta contro qualsiasi movimento che possa influenzare negativamente la standardizzazione della procedura di strumentazione. Inoltre, la beuta deve essere schermata utilizzando una diga in modo che l'operatore durante l’esecuzione della procedura non sia in grado di vedere la radice su cui lui o lei sta lavorando. Questo approccio simula un ambiente clinico di lavoro in cui l'operatore è dipendente nella determinazione della lunghezza di lavoro dalle radiografie o dai localizzatori apicali senza vedere il sistema endodontico. Questo inoltre impedisce pregiudizi da parte del medico.

La metodologia comprende pesare le fiale di raccolta prima e dopo la strumentazione con un preciso calcolo dei detriti estrusi sottraendo il peso iniziale dal peso post-strumentazione. Poiché i detriti e gli irriganti possono essere estrusi apicalmente, il liquido raccolto deve essere fatto evaporare  in una incubatrice.

Quando la quantità di liquido estruso viene misurata, una provetta calibrata che serve da guida con incrementi di 0,5 mL viene posizionata accanto al tubo di raccolta; quindi, la quantità di liquido estruso può essere così calcolata (Myers e Montgomery 1991). Inoltre, la beuta di raccolta o una fiala può essere riempita con varie soluzioni come NaCl allo 0,9%. Un iniettore calibrato (es iniettore insulina) può essere utilizzato attraverso lo spazio dell’ago di ventilazione per raccogliere e misurare la quantità di irrigante estruso. Questa metodologia è stata generalmente preferita da autori che hanno tentato di quantificare la quantità di irrigante estruso e non di detriti (Er et al. 2005 Tinaz et al. del 2005, Kustarci  et al. 2008a, Mohammadi 2009).

La liofilizzazione (o congelamento secco), è un procedimento chimico attraverso il quale il liquido in eccesso viene fatto evaporare, ed  è stata utilizzata da alcuni autori (Tanalp et al. 2006). È stato ipotizzato che lievi variazioni di temperatura di umidità ambientale  non interferiscono con il processo di liofilizzazione  perché avviene in uno spazio chiuso. Seguire un protocollo di disidratazione e pesatura standardizzata è essenziale dal momento che il peso del campione potrebbe aumentare di peso in seguito all’idratazione che deriva dall’umidità contenuta nell’aria una volta che viene pesato (Fairbourn et al. 1987). Le procedure di pesatura sono ripetute 3 volte, a volte il valore rilevato è maggiore, e viene preso un valore medio per maggiore precisione.

Un altro metodo utilizzato è quello della colonna del filtro del sistema di aspirazione utilizzata da Ruiz-Hubard et al. (1987). In questo metodo venivano utilizzati i blocchetti standardizzati didattici in resina acrilica per l’endodonzia contenenti sia canali curvi che retti con pozzetti periapicali. Per raccogliere i detriti prodotti durante la detersione e la sagomatura, i modelli sono stati sezionati a livello dei pozzetti apicali utilizzando una sega diamantata  a bassa velocità. A seguito della strumentazione,  irrigazione ed asciugatura, i canali radicolari vengono otturati. La ragione per cui i canali radicolari sperimentali sono otturati in questa metodologia è la prevenzione della risalita dei detriti dal pozzetto periapicale. I detriti raccolti vengono raccolti nella colonna del filtro del sistema di aspirazione, contenente un filtro Millipore in plastica. Il peso esatto dei filtri è noto in precedenza.

Dopo l’introduzione dei detriti, i filtri vengono inseriti in un forno per l’eliminazione di umidità e  la quantità di materiale estruso viene calcolata sottraendo il peso del filtro precedentemente registrato dal peso dei detriti e filtro. I vantaggi dell’usare canali radicolari simulati nei modelli acrilici includono l'adattamento dei canali a qualsiasi dimensione, forma o curvatura desiderata. Inoltre eliminano ogni variazione esistente tra le dentine di ogni singolo dente utilizzando una struttura standardizzata. D'altronde, i  modelli in acrilico sono sprovvisti di tessuto pulpare,  di curve e irregolarità  nelle tre dimensioni del canale e di una naturale costrizione apicale. Pertanto, non forniscono una rappresentazione precisa di ciò che avverrebbe  nelle circostanze cliniche. Alcuni autori hanno anche richiamato l'attenzione sul fatto che il calore generato con strumenti rotanti può ammorbidire il blocchetto in resina e pregiudicare l'affidabilità del sistema sperimentale (Kum et al. 2000).

Sono state mosse diverse critiche alla metodologia sperimentale utilizzata per la raccolta dei detriti. Ad esempio, si sottolinea che nei modelli sperimentali non vi sia nessun tessuto periapicale che possa agire come una barriera naturale contro il fenomeno di estrusione apicale. Anche se una sorta di simulazione è fornita, la struttura e lo stato dei tessuti nonché lo stato della polpa non possono essere standardizzati. Questo è stato dimostrato da Salzgeber & Brilliant (1977) che hanno utilizzato un materiale radiopaco per evidenziare l’estrusione apicale in vivo. Gli autori hanno concluso che la soluzione radiopaca rimaneva confinata nello spazio canalare dei denti con polpa vitale, mentre in denti con polpe necrotiche ed elementi con lesioni periapicali, la soluzione tendeva a disperdersi in modo casuale nelle lesioni periapicali. Inoltre, è stato sottolineato che il materiale radiopaco utilizzato come irrigante raggiungeva l’apice della porzione strumentata prima nei denti con polpe necrotiche che nei denti con polpe vitali. Come mostrato dallo studio citato, lo stato della polpa e la condizione dei tessuti periapicali non può essere realisticamente riprodotto. La pressione sul periapice non può essere simulata. Sono stati proposti alcuni suggerimenti per simulare il legamento parodontale e per rappresentare al meglio le condizioni cliniche. Hachmeister  et al. (2002) hanno suggerito l'uso di una schiuma floreale per simulare la resistenza dei tessuti periapicali alla pressione esercitata dall'interno del canale radicolare. D'altra parte, anche questa metodologia è stata criticata dal momento che la schiuma può assorbire gli irriganti e i detriti (Altundasar et al. 2011).

È stato anche precisato che le variazioni nei  valori di microdurezza della dentina possono influenzare i risultati degli studi in cui vengono utilizzati denti umani (Tanalp  et al. 2006). In denti che presentano una  durezza inferiore, i detriti possono estrudere più facilmente nei tessuti periapicali.

Un altro punto su cui focalizzare l'attenzione è che possono essere stati selezionati negli studi sperimentali differenti soluzioni irriganti come l'ipoclorito di sodio o l’acqua bidistillata.

Il potenziale di estrusione dei diversi irriganti può influenzare anche i risultati a cui giungono gli studi: lo sviluppo di un modello sperimentale che utilizzi gli irriganti selezionati  durante le procedure di endodonzia di routine sembra essere più logico e sembra  riflettere al meglio le condizioni cliniche.

Altri difetti delle metodologie attualmente in uso per la valutazione dell’estrusione dei detriti possono essere riassunti come segue: è impossibile garantire che i dispositivi di prelievo non siano stati contaminati o ulteriormente inquinati  da fonti diverse dai detriti apicali estrusi durante la strumentazione. La quantità di materiale estruso che viene repertato è estremamente basso, spesso in frazioni di mg o µg. È sempre presente la possibilità di inquinare la misura implementandola con il contatto tra le dita e i dispositivi o anche con le polveri dell'inquinamento dall'ambiente in cui campioni sono conservati. Anche il contatto delle dita umide sulla corona d’acciaio o la contaminazione da altre fonti imprevedibili può alterare il peso di diversi  µg. Questi parametri aggiuntivi non possono essere standardizzati né eliminati, e non ci sono mezzi con cui possano essere distinti e misurati quando vengono prese in considerazione pesi estremamente bassi.

Un'altra questione importante è la standardizzazione della dimensione del forame apicale. Sebbene questo fattore sia stato preso in considerazione in alcuni studi garantendo una distribuzione uniforme tra i gruppi sperimentali misurando i diametri apicali (Al-Omari & Dummer 1995 Beeson et al. 1998 Hinrichs et al. 1998), altri non hanno preso in considerazione questo parametro e hanno preferito la sola standardizzazione ottenuta dall’inserimento di un file di una certa dimensione nel canale radicolare fino a farlo protrudere leggermente attraverso il forame, che è una metodologia piuttosto soggettiva.

Inoltre, la procedura di asciugatura dei campioni è un punto debole della metodologia sperimentale, che può mostrare variazioni nel tempo, e dipende dalle variabili di umidità e calore dell'ambiente di stoccaggio. Non è possibile garantire che un identico ammontare di asciugatura ed evaporazione sia ottenuto per tutti i campioni, è quindi una questione critica che dovrebbe essere meticolosamente  valutata per apportare miglioramenti al tradizionale assetto del protocollo di studio. Durante il processo di asciugatura, non è solo il contenuto di acqua ma anche di irriganti che viene fatto evaporare. Rischiano di rimanere cristalli di ipoclorito di sodio o di altri irriganti che potrebbero compromettere l'affidabilità del protocollo sperimentale. I cristalli di sodio che non possono essere separati  dai detriti potrebbe causare notevoli alterazioni dei risultati. La discrepanza tra i pesi dei materiali estrusi riportati dai diversi autori è una chiara indicazione della difficoltà che è insita nella normalizzazione.

Il residuo solido che rimane dopo l'evaporazione del liquido è altamente dipendente dal metodo di irrigazione utilizzato.

Nel corso delle indagini di laboratorio valutando l’estrusione apicale, un fattore importante, spesso non considerato è il tessuto pulpare vitale che può rimanere all’interno dei canali laterali e nelle ramificazioni apicali. È molto probabile che questo tessuto che residua può successivamente infiammarsi e infettarsi causando una lesione periradicolare (Ricucci & Siqueira 2010). Nelle sezioni di denti umani, si sono osservati nel 75% dei denti canali laterali e ramificazioni apicali. In denti con esposizione della polpa da carie, il tessuto all’interno dei canali laterali e delle ramificazioni apicali rimaneva vitale finché il tessuto pulpare nel canale principale conservava la vitalità. Quando la necrosi della polpa raggiungeva questo livello, i tessuti all'interno di questi canali laterali divenivano  parzialmente o completamente necrotici. Gli autori hanno richiamato l'attenzione sullo sviluppo di metodologie per un’efficace disinfezione di queste regioni. È praticamente impossibile simulare questo parametro in laboratorio.

Tutte le tecniche e le metodologie di cui sopra si basano sulla misurazione quantitativa del peso di detriti, liquido o batteri. D'altra parte, valutare l’estrusione apicale solo su base quantitativa non può essere un approccio razionale in quanto manca un'analisi qualitativa sul contenuto del materiale estruso. È molto probabile che una piccola quantità di materiale estruso possa avere una potenzialità maggiore di avviare una reazione periapicale a causa di un contenuto batterico di elevata virulenza e antigenicità confrontata con un materiale estruso di elevata quantità, ma che non è in grado di produrre lo stesso grado di irritazione. Inoltre, si osservano variazioni in termini di detriti misurati tra i ricercatori anche quando viene utilizzata la stessa metodologia, il che rende discutibili i risultati raggiunti.

Un recente articolo ha introdotto una sonda a punta per misurare l’estrusione di irrigante e un sistema a fiala che incorpora una valvola per regolare la pressione e un agitatore magnetico, per simulare al meglio la condizione clinica e imitare la pressione periapicale. Anche se questo sistema necessita di ulteriori ricerche per determinarne l’affidabilità, promette di superare la debolezza rilavata nelle precedenti indagini dove il grado di estrusione poteva essere sottovalutato a causa della scarsa somiglianza ai tessuti periapicali (Psimma et al. 2012).

Altri studi che hanno valutato l'estrusione studiando ex vivo il numero di batteri estrusi apicalmente dopo la strumentazione canalare (Er et al. del 2005, Kustarci  et al. 2008a, Mohammadi 2009 Ghivari et al. 2012). L’Enterococcus faecalis è generalmente scelto come  indicatore biologico in questi studi. Si tratta di un batterio aerobio non esigente, facile da coltivare e di notevole importanza clinica e che è rilevante negli studi che applicano un metodo di valutazione batteriologica (Er et al. 2005).

L'apparecchiatura di prova utilizzata in questa metodologia sperimentale assomiglia a quella degli studi di valutazione quantitativa dei detriti estrusi apicalmente, con stopper di gomma attraverso il quale i denti sperimentali sono bloccati. Gli stopper di gomma sono montati sulla parte superiore di flaconcini utilizzati come contenitori di raccolta. I flaconi di raccolta sono riempiti di fisiologica (sodio cloruro allo 0,9%). La contaminazione viene eseguita utilizzando una coltura pura di E. faecalis (ATCC 29212) coltivata in un brodo d’infusione di cervello-cuore. Il numero di unità formanti colonia (CFU) deve essere standardizzato per ogni campione. I canali radicolari sono completamente riempiti di sospensione con E. faecalis utilizzando pipette sterili associata a strumentazione manuale per portare i batteri lungo l’intera lunghezza dei canali radicolari. Durante la strumentazione, l’irrigazione viene effettuata con soluzione fisiologica allo 0,9%  per escludere l'attività antibatterica di altri irriganti.

Prima dell'inizio e dopo la fine dei test di laboratorio, una certa quantità (0,1 mL) di soluzione  salina è raccolta dai flaconi sperimentali per contare il contenuto di batteri e quindi la sospensione viene incubata in agar cervello-cuore a 37 ° C per 24 h. Le colonie di batteri vengono conteggiate, ei risultati vengono forniti come numero di unità formanti colonie.

Le seguenti osservazioni o critiche possono essere mosse in relazione agli studi sull’estrusione batterica da un punto di vista clinico: sono infatti metodologie vantaggiose perché mostrano una somiglianza con le circostanze cliniche in cui i batteri sono il fattore predominante  che determina  il successo a lungo termine del trattamento canalare. L’ E. faecalis è una buona specie da selezionare in quanto è un tipo di batterio su cui la letteratura endodontica si è specificamente incentrata in questi ultimi anni a causa delle sue particolari caratteristiche di resistenza. D'altro canto, questi studi valutano il fenomeno di estrusione apicale solo da un punto di vista batteriologico. Le reazioni apicali possono risultare  anche dalla presenza di frammenti di materiale sterile estrusi nei tessuti periradicolari che agiscono come antigeni. Non sono in grado di valutare la virulenza o i determinanti di patogenicità dei batteri estrusi; forniscono invece informazioni numeriche, che sono poi estrapolate per le circostanze cliniche.

Poiché non viene utilizzato nessun irrigante antibatterico, l'effetto di questo importante costituente della preparazione chemomeccanica è completamente escluso. Non vi è nessuna modalità attraverso la quale le difese del corpo sono prese in considerazione nel protocollo  di laboratorio.

Tuttavia, questi studi sono buoni tentativi di simulare le condizioni cliniche e possono essere ulteriormente elaborati per simulare al meglio le circostanze cliniche e poter inserire e considerare altre variabili.

Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, alcune variabili come il diametro del canale, l'angolo e la distanza della curva canalare dall'orifizio e il raggio di curvatura sono fattori importanti che devono essere registrati mentre si assegnano i vari campioni ai gruppi sperimentali quando si selezionano i denti  estratti.

L'introduzione di sistemi di irrigazione innovativi che creano una pressione negativa nella porzione apicale viene fatto per garantire la prevenzione dell’estrusione di irrigante. Contemporaneamente, ci sono state alterazioni nell’assetto dei protocolli per valutare il grado di estrusione del liquido prodotto da questi sistemi. Un esempio di queste nuove metodologie è quella descritta da Mitchell et al. (2010) in cui i denti del protocollo sperimentale sono incorporati in un gel di agarosio allo 0,2%. Un cambiamento di colore al viola si verifica quando l’ipoclorito di sodio è estruso nel gel. Il gel viene fotografato dopo l'irrigazione, e l'area del cambiamento di colore è espressa in Pixel con Adobe Photoshop 7 (Adobe, San Jose, CA, USA). Il sistema a gel è progettato per simulare i tessuti periapicali , che in generale sono stati considerati  un punto debole della maggior parte degli studi di estrusione. Anche se è un buon tentativo di simulare le condizioni in vivo, gli autori sostengono che la densità del gel non può essere correlata con quella di un periodonto intatto o una lesione periapicale qualora non si preveda una densità costante. Inoltre, il gel possiede una natura porosa e la zona interessata dall’ estrusione si espande con il tempo fino a che il pH rimane sopra 9. Sebbene gli autori abbiano cercato di superare questa limitazione aspirando gli irriganti e asciugando il canale dopo ogni ciclo, la misura in cui questo fenomeno si realizza rimane discutibile.

È sempre destinato a rimanere dell’ipoclorito di sodio residuo, che può causare la persistenza di un pH al di sopra di un certo limite.

Panoramica degli studi di estrusione

Una analisi della letteratura rivela che vi è stato un continuo interesse nel valutare gli strumenti endodontici e le tecniche in termini di estrusione apicale nel corso degli anni. Come affermato in precedenza, le inaffidabili caratteristiche dei protocolli di studio impediscono di arrivare a conclusioni definitive sull’estrusione. Tuttavia, la sezione seguente riassume i fattori che influiscono sull’estrusione.

Gli studi di estrusione che coinvolgono solo le tecniche manuali per  la sagomatura del canale radicolare

Prima degli studi di Beeson et al. (1998) e Reddy & Hicks (1998), gli studi sull’estrusione erano incentrati su diversi strumenti manuali, su tecniche soniche e ad ultrasuoni per preparare gli spazi canalari. Dopo lo studio di Van de Visse & Brilliant (1975) che ha riportato quanto sia significativa la componente di irrigazione quando si valuta l’estrusione apicale, vari autori hanno tentato di valutare i livelli di estrusione utilizzando diverse tecniche di preparazione manuale nonché  sistemi sonici ed ultrasonici (Fairbourn et al. 1987, Ruiz-Hubard et al. 1987).

Al-Omari e Dummer (1995) hanno paragonato otto diversi metodi di strumentazione manuale e hanno suggerito che le tecniche che comportano un movimento di limatura (lineare) causano significativamente più blocchi ed estrudono significativamente più detriti dentinali apicalmente. I loro risultati erano anche coerenti con altri studi che mostravano una  ridotta tendenza delle tecniche di flaring e la crown-down a produrre fenomeni di estrusione apicale (Fairbourn et al. 1987, Ruiz-Hubard et al. 1987 McKendry  1990).

Gli studi di estrusione con strumenti sonici e ultrasonici

Martin & Cunningham (1982a) hanno suggerito che la strumentazione ad ultrasuoni estrude meno materiale rispetto alla strumentazione manuale. D'altra parte, in uno studio clinico di valutazione del dolore post-strumentazione e di fenomeni di riacutizzazione, non è stata rilevata alcuna differenza significativa esistente tra la strumentazione endosonica e convenzionale, mostrando che i risultati ottenuti da studi di laboratorio, non possono essere direttamente correlati a circostanze cliniche (Martin E Cunningham 1982b) e che risultati controversi possono essere ottenuti quando si cerca di correlare gli studi di laboratorio ai risultati clinici. In un altro studio, condotto con una preparazione sonica è stata prodotta la più bassa quantità di estrusione di detriti, mentre con la tecnica convenzionale la massima quantità (Fairbourn et al. 1987).

Gli studi di estrusione su strumenti rotanti in nichel-titanio (detriti, liquidi e batteri)

Il Profile .04 Taper Series 29 System (Dentsply Tulsa  Prodotti dentali, Tulsa, OK, USA) è stato prima valutato in termini di estrusione dei detriti da Beeson et al. (1998) e confrontato con il K-file. È stato proposto che le caratteristiche specifiche di questo sistema avrebbero incoraggiato lo spostamento coronale dei detriti, anziché apicale. In seguito, il Profile Serie 29 è stato confrontato con altri strumenti Ni-Ti quali Lightspeed (Reddy & Hicks 1998), NT McXIM (Hinrichs et al. 1998), Quantec  2000 e PowR (Ferraz et al. 2001) e Race e Flexmaster (Zarrabi et al. 2006). Il sistema generalmente ha dato un grado inferiore di estrusione rispetto ad altri sistemi.

Inoltre, il sistema è stato valutato in termini di potenziale di estrusione a diverse velocità di rotazione (Bidar et al. 2004). Anche ad alta velocità, il sistema di strumentazione produce un’ estrusione inferiore messo a confronto con la strumentazione manuale. Le caratteristiche morfologiche meno aggressive del sistema e la necessità di utilizzare strumenti multipli prima di raggiungere il termine apicale potrebbe essere la ragione per cui si osserva un grado di estrusione relativamente più basso con il Profile .04 Taper Series 29 System.

I ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) sono stati anche oggetto di una varietà di studi sull’estrusione apicale. Negli studi sull’estrusione che utilizzano i ProTaper, il sistema è stato confrontato  ai Profile e K-Flexofiles (Azar & Ebrahimi 2005) e al sistema GT (Dentsply Maillefer) da un punto di vista batteriologico (Er et al. 2005). Non sono state rilevate  differenze in termini di estrusione tra questi studi e altri sistemi testati.

D'altra parte, i ProTaper risultano dare un’estrusione significativamente maggiore di detriti rispetto ai Profile e  agli HERO Shaper in altri studi (Tanalp et al. Del 2006, Logani & Shah 2008). Il sistema ProTaper era comparato al sistema K3 (Kustarci et al. 2008c, Madhusudhana et al. 2010) e Mtwo (Madhusudhana et al. 2010, Tasdemir et al. 2010). Kustarci  et al. (2008c) ha riferito che ProTaper estrude un numero significativamente maggiore di residui rispetto al K3, mentre Madhusudhana et al. (2010) non riscontra esserci una significativa differenza nella capacità di produrre estrusione. Tasdemir et al. (2010), d'altro canto, ha riferito che ProTaper estrude una quantità significativamente elevata di detriti apicai confrontato con altri sistemi testati, uno dei quali era Mtwo.

Il sistema Mtwo, un sistema rotante che sfrutta un approccio step-back , è stato valutato anche da Froughreyhani et al. (2011) ed è stato osservato che  estrude significativamente più residui del Race.

Kustarci et al. (2008a, b) ha valutato K3, Gara (FGK, La Chaux-de-Fonds, Svizzera) e Flexmaster (VDW, Monaco di Baviera, Germania) da due prospettive diverse in due studi estrusione, quello relativo all’estrusione dei detriti e l'altro per l’estrusione batterica. In entrambi gli studi, la strumentazione manuale ha provocato più di detriti e maggiore estrusione batterica. Non sono stati osservati differenze significative tra i gruppi in termini di estrusione dei detriti. D'altra parte, nello studio sull’estrusione batterica, la tecnica manuale ha causato l’estrusione di molti più batteri se paragonata con i gruppi in cui la strumentazione veniva fatta con strumenti rotanti, questo rappresenta un buon esempio di come i risultati potrebbero differire con protocolli di studio diversi.

Influenza del diametro apicale e della pervietà sull’estrusione

Nella maggior parte degli studi di estrusione, la standardizzazione del diametro apicale viene eseguita inserendo un file di una dimensione specifica finché non sporge attraverso il forame.

Questo è un mezzo piuttosto soggettivo di normalizzazione anche se si ritiene generalmente che sia sufficiente per assicurare la pervietà del forame apicale e per garantire la coerenza tra i campioni in termini di diametro della regione apicale. Alcuni studi hanno preferito fare una analisi più dettagliata e hanno esaminato le regioni apicali (forami principali e minori) allo stereomicroscopio (Fairbourn et al. 1987 Myers e Montgomery 1991).

Al-Omari e Dummer (1995) determinarono che non esisteva nessuna correlazione tra il peso dei detriti estrusi e gli altri parametri circa la forma del canale, uno dei quali era il diametro apicale.

Hinrichs et al. (1998) hanno concluso che i fattori come lunghezza del canale, curvatura e forame dimensioni non avessero nessuna influenza sulla quantità di detriti estrusi.

Lambrianidis et al. (2001) hanno valutato il concetto di estrusione in termini di mantenimento della pervietà apicale durante la strumentazione. Un dato interessante descritto come paradossale dagli autori era che si fosse verificata una maggiore quantità di estrusione quando la  costrizione apicale era rimasta intatta. Tinaz et al. (2005), d'altra parte, ha trovato un risultato contraddittorio e ha concluso che un maggior numero di detriti era stato estruso con l’aumentare del diametro apicale. Uno studio di laboratorio ha concluso che l’NaOCl estrudeva nello spazio periradicolare simulato in assenza di detriti apicali, senza l’uso del file di pervietà e senza che l’irrigante venisse iniettato seppur senza pressione (Camoes et al. 2009). Questo dimostra come facilmente gli  irriganti endodontici raggiungano il terzo apicale ed estrudano nei tessuti periradicolari.

Influenza della lunghezza di lavoro sul fenomeno di estrusione

Nella maggior parte degli studi sull’estrusione, l'influenza della lunghezza di lavoro non è stata l'obiettivo principale dell’indagine; tuttavia, il parametro è stato ulteriormente considerato per fornire informazioni complementari e aggiuntive.

Alcuni studi hanno concluso che la strumentazione fino al forame abbia comportato un maggior numero di detriti estrusi rispetto a una strumentazione 1 millimetro di lunghezza più corta (Martin & Cunningham

1982a, b, Myers e Montgomery 1991, Beeson et al. 1998).

Influenza della curvatura canalare sul fenomeno di estrusione

La maggior parte degli studi sull’estrusione hanno usato elementi monoradicolati con canali radicolari relativamente semplici con una curvatura <5-10 gradi="" d="" altra="" parte="" molto="" probabile="" che="" il="" clinico="" dovr="" affrontare="" radici="" con="" curve="" pi="" severe="" nella="" pratica="" clinica="" leonardi="" et="" al="" 2007="" si="" concentrato="" su="" curvature="" maggiori="" e="" ha="" determinato="" non="" vi="" sono="" differenze="" significative="" tra="" lievi="" moderate="" n="" alcuna="" differenza="" le="" tecniche="" valutate="" in="" termini="" di="" estrusione="" dei="" detriti="" p="">

Influenza del passo con cui è stato progettato lo strumento sul fenomeno di estrusione

L'influenza del design di uno specifico strumento, File NRT (MANI Inc, Tochigi, Giappone), è stata valutata da Elmsallati et al. (2009), con design del passo breve, medio e lungo. I risultati hanno mostrato che il design a passo breve estrude meno detriti rispetto al medio e al lungo.

Influenza dell’ago per l’iniezione dell’irrigante sul fenomeno di estrusione

In generale, gli studi sull’estrusione apicale utilizzano aghi convenzionali di vario calibro. Altundasar et al. (2011) ha richiamato l'attenzione sul tipo di ago utilizzato per l’irrigazione. I ProTaper in combinazione con un ago regolare estrudono la maggior quantità di irrigante, e gli aghi con foro laterale per l’irrigazione sembravano avere una riduzione del grado di estrusione dell’irrigante.

Studi sull’estrusione di detriti e liquidi con gli strumenti reciprocanti

De-Deus et al. (2010) hanno riportato che non vi sia alcuna differenza tra la tecnica convenzionale ProTaper Universal e la tecnica con file singolo ProTaper F2 in termini di estrusione dei detriti.

Bürklein & Schäfer (2012), d'altro canto, hanno concluso che l’utilizzo della sequenza di strumentazione rotante completa fosse associata con meno residui di estrusione rispetto al sistema reciprocante con singolo file.

Gli studi sul potenziale d’estrusione di tecniche e dispositivi di irrigazione

Sebbene gli aghi tradizionali siano ampiamente utilizzati da molti clinici, ci sono continui tentativi di facilitare il meccanismo di flusso e di distribuzione degli irriganti all'interno del canale radicolare e di fornire maggiore sicurezza.

L'uso di un serbatoio di irrigazione nella cavità coronale di accesso e l’inserimento passivo dell'ago hanno dimostrato di essere la procedura di trattamento più sicuro, diminuendo la probabilità che notevoli quantità di liquido venisse spinto periapicalmente (Brown et al. 1995).

L'idea di aspirare la soluzione risalita dal canale radicolare è stata proposta da alcuni autori (Fukumoto et al. 2006).

Sebbene la fornitura di una irrigazione sicura è estremamente importante, è innegabile che ci si aspetta che la soluzione irrigante fornisca una pulizia ottimale soprattutto nella porzione apicale del canale radicolare. Inoltre è stato dichiarato da alcuni autori che gli aghi tradizionali sono inefficaci nella detersione del terzo apicale (Boutsiokis et al. 2009). L’irrigazione dinamica manuale, che prevede l'inserzione  di un cono di guttaperca che viene mossa con brevi e dolci colpi per attivare idrodinamicamente l'irrigante e il sistema EndoVac (Discus (McGill et al. 2008) e Dentale, Culver City, CA, USA), un irrigatore apicale che genera pressioni negative, sono due metodologie che hanno recentemente destato l'attenzione degli autori. Dichiarazioni di sostegno sono state fatte da alcuni autori per EndoVac, indicando che genera una ridotta estrusione di irrigante (Desai & Himel 2009, Mitchell et al. 2010, 2011) e la riduzione del dolore postoperatorio (Gondim et al. 2010). Tuttavia, i dati accumulati finora sono limitati e ulteriori studi clinici a lungo termine sono necessari per stabilire al meglio queste metodologie per le cure di routine.

Conclusioni

Questa revisione di articoli riassume i risultati degli studi sull’estrusione apicale. In generale, la rilevanza clinica e l’affidabilità scientifica degli studi riportati è discutibile ed è difficile giungere a conclusioni definitive.

L’estrusione apicale non dovrebbe essere il solo fattore determinante nella scelta di una specifica metodologia perché ci sono anche altri parametri che influiscono sul successo clinico della terapia canalare. D'altra parte, la prevenzione di tutti i tipi di danni e d’irritazione dei tessuti circostanti è una delle principali

responsabilità cliniche del medico. Attenzione deve essere posta nella scelta e nell’utilizzo degli strumenti, in particolare tenendo conto della diagnosi del caso clinico.

Entro i limiti degli studi valutati, si può concludere che gli strumenti rotanti utilizzati in modalità crown-down sembrano produrre meno estrusione rispetto agli  strumenti manuali usati convenzionalmente. Inoltre, semplici modifiche alle metodologie di irrigazione ottenute selezionando ad esempio aghi con foro laterale possono essere vantaggiose per la prevenzione del fenomeno di estrusione apicale. I dispositivi di irrigazione che generano una pressione negativa sembrano promettenti  anche se dovrebbe essere prestata massima cura per evitare complicanze quali l'intasamento delle punte che forniscono l’irrigazione.

Il movimento reciprocante è un concetto recente che ancora non è stato valutato estensivamente in termini di estrusione  dei detriti e si rendono necessari ulteriori studi.

Sembra che vi sia una tendenza a sviluppare studi sull’estrusione con protocolli e assetti che si avvicinano il più possibile alle condizioni in vivo e una tendenza all'inclusione di altri importanti parametri, come la pressione apicale. Una volta che questi protocolli saranno più rigidamente stabiliti, si disporrà di informazioni con maggior fondamento scientifico sul tema dell’estrusione.

Bibliografia

Al-Omari MAO, Dummer PMH (1995) Canal blockage and

debris extrusion with eight preparation techniques. Journal

of Endodontics 21, 154–8.

Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A (2011) Debris

and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and

irrigation needles. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology

Oral Radiology and Endodontology 112, e31–5. Epub

2011 July 20.

Azar NG, Ebrahimi G (2005) Apically-extruded debris using

the ProTaper system. Australian Endodontic Journal 31,

21–3.

Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC (1998)

Comparison of debris extruded apically in straight canals:

conventional filing Versus Profile.04 Taper Series 29.

Journal of Endodontics 24, 18–22.

Bidar M, Rastegar AF, Ghaziani P, Namazikhah MS (2004)

Evaluation of apically extruded debris in conventional and

rotary instrumentation techniques. Journal of Californian

Dental Association 32, 665–71.

Boutsiokis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E (2009) Irrigant

flow within a prepared root canal using various flow rates:

a computational fluid dynamics study. International

Endodontic Journal 42, 144–55.

Brown DC, Moore BK, Brown CE Jr, Newton CW (1995) An

in vitro study of apical extrusion of sodium hypochlorite

Tanalp & Gu¨ ngo¨ r Apical extrusion of debris

© 2013 during endodontic canal preparation. Journal of Endodontics

21, 587–91.

Buchanan LS (1987) Working length and apical patency:

the control factors. Endodontic Report 16–20. Fall-

Winter.

Bu¨ rklein S, Scha¨fer E (2012) Apically extruded debris with

reciprocating single-file and full sequence rotary instrumentation

systems. Journal of Endodontics 38, 850–2.

Camoes ICG, Salles MR, Fernando MVM, Freitas LF, Gomes

CC (2009) Relationship between the size of patency file

and apical extrusion of sodium hypochlorite. Indian Journal

of Dental Research 4, 426–30.

Chapman CE, Collee JG, Beagrie GS (1968) A preliminary

report on the relation between apical infection and instrumentation

in endodontics. Journal of the British Endodontic

Society 12, 7–11.

De-Deus G, Brand~ao MC, Barino B, Di Giorgi K, Fidel RA,

Luna AS (2010) Assessment of apically extruded debris

produced by the single-file ProTaper F2 technique under

reciprocating movement. Oral Surgery Oral Medicine Oral

Pathology Oral Radiology and Endodontology 110, 390–4.

Desai P, Himel Van (2009) Comparative safety of various

intracanal irrigation systems. Journal of Endodontics 35,

545–9.

Elmsallati EA, Wadachi R, Suda H (2009) Extrusion of debris

after use of rotary nickel titanium files with different pitch:

a pilot study. Australian Endodontic Journal 35, 65–9.

Er K, Su¨mer Z, Akpinar KE (2005) Apical extrusion of intracanal

bacteria following use of two engine-driven instrumentation

techniques. International Endodontic Journal 38,

871–6.

Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S (1987) The

effect of four preparation techniques on the amount of

apically extruded debris. Journal of Endodontics 13, 102–8.

Ferraz CCR, Gomes NV, Gomes BPFA, Zaia AA, Teixeira FB,

Souza Filho FJ (2001) Apical extrusion of debris and irrigants

using two hand and three engine driven instrumentation

techniques. International Endodontic Journal 34,

354–8.

Froughreyhani M, Lotfi M, Rahimi S, Shahi S, Milani AS,

Mehanfar N (2011) Evaluation of the amount of apically

extruded debris using Mtwo and RaCe systems – an in

vitro study. African Journal of Biotechnology 10, 19637–40.

Fukumoto Y, Kikuchi I, Yoshioka C, Kobayashi C, Suda H

(2006) An ex-vivo evaluation of a new root canal irrigation

technique with intracanal aspiration. International

Endodontic Journal 39, 93–9.

Ghivari SB, Kubasad GC, Deshpande P (2012) Comparative

evaluation of apical extrusion of bacteria using hand and

rotary systems: an in vitro study. Journal of Conservative

Dentistry 15, 32–5.

Gondim E Jr, Setzer FC, Dos Carmo CB, Kim S (2010)

Postoperative pain after the application of two different

irrigation devices in a prospective randomized clinical trial.

Journal of Endodontics 36, 1295–301.

Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA, Thomas DD

(2002) The sealing ability and retention characteristics of

mineral trioxide aggregate in a model of apexification.

Journal of Endodontics 28, 386–90.

Hinrichs RE, Walker WA, Schindler WG (1998) A comparison

of amounts of apically extruded debris using

handpiece-driven nickel–titanium instruments systems.

Journal of Endodontics 24, 102–6.

Huang X, Ling J, Wei X, Gu L (2007) Quantitative evaluation

of debris extruded apically by using ProTaper Universal

Tulsa rotary system in endodontic retreatment. Journal

of Endodontics 33, 1101–5.

Kum K, Spangberg L, Cha BY, Il-Young J, Seung-Jong L,

Chan-Young L (2000) Shaping ability of three ProFile

rotary instrumentation techniques in simulated resin root

canals. Journal of Endodontics 26, 716–23.

Kustarci A, Akpınar KE, Sumer Z, Er K, Bek B (2008a)

Apical extrusion of intracanal bacteria following use of

various instrumentation techniques. International Endodontic

Journal 41, 1066–71.

Kustarci A, Akpinar KE, Er K (2008b) Apical extrusion of

intracanal debris and irrigant following use of various

instrumentation techniques. Oral Surgery Oral Medicine Oral

Pathology Oral Radiology and Endodontology 105, 257–62.

Kustarci A, Akdemir N, Siso SH, Altunbas D (2008c) Apical

extrusion of intracanal debris using two engine driven and

step-back instrumentation techniques: an in-vitro study.

European Journal of Dentistry 2, 233–9.

Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M (2001)

The effect of maintaining apical patency on periapical

extrusion. Journal of Endodontics 27, 696–8.

Leonardi LE, Atlas DM, Raiden G (2007) Apical extrusion of

debris by manual and mechanical instrumentation.

Brazilian Dental Journal 18, 16–9.

Logani A, Shah N (2008) Apically extruded debris with

three contemporary NiTi instrumentation systems: an ex

vivo comparative study. Indian Journal of Dental Research

19, 182–5.

Madhusudhana K, Mathew VB, Reddy NM (2010) Apical

extrusion of debris and irrigants using hand and three

rotary instrumentation systems – an in vitro study.

Contemporary Clinical Dentistry 1, 234–6.

Martin H, Cunningham WT (1982a) The effect of endosonic

and hand manipulation on the amount of root canal

material extruded. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology

53, 611–3.

Martin H, Cunningham WT (1982b) An evaluation of postoperative

pain incidence following endosonic and conventional

root canal therapy. Oral Surgery Oral Medicine Oral

Pathology 54, 74–6.

McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL (2008) The efficacy

of dynamic irrigation using a commercially available

system (Rinsendo_) determined by removal of a collagen

“bio-molecular film” fron an ex vivo model. International

Endodontic Journal 41, 602–8.

McKendry DJ (1990) Comparison of balanced forces, endosonic

and step-back filing instrumentation techniques:

quantification of extruded apical debris. Journal of Endodontics

16, 24–7.

Mitchell RP, Yang S, Baumgartner JC (2010) Comparison of

apical extrusion of NaOCl using the EndoVac or needle

irrigation of root canals. Journal of Endodontics 36, 338–

41.

Mitchell RP, Baumgartner JC, Sedgley CM (2011) Apical

extrusion of sodium hypochlorite using different root canal

irrigation systems. Journal of Endodontics 37, 1677–81.

Mohammadi Z (2009) In vitro evaluation of apical extrusion

of bacteria following use of new rotary instrumentation

system. New York State Dental Journal 75, 28–30.

Myers GL, Montgomery S (1991) A comparison of weights of

debris extruded apically by conventional filing and Canal

Master techniques. Journal of Endodontics 17, 275–9.

Naidorf IJ (1985) Endodontic flare-ups: bacteriological and

immunological mechanisms. Journal of Endodontics 11,

462–4.

Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K

(2008) Outcome of primary root canal treatment: systematic

review of the literature – Part 2. Influence of clinical

factors. International Endodontic Journal 41, 6–31.

Psimma Z, Boutsioukis C, Vasiliadis L, Kastrinakis E (2012)

A new method for real-time quantification of irrigant

extrusion during root canal irrigation ex vivo. International

Endodontic Journal 1–13. Accepted manuscript online: 8

NOV 2012 02:50AM EST | doi: 10.1111/iej.12036.

Reddy SA, Hicks ML (1998) Apical extrusion of debris using

two hand and two rotary instrumentation techniques.

Journal of Endodontics 24, 180–3.

Ricucci D, Siqueira JF Jr (2010) Fate of the tissue in lateral

canals and apical ramifications in response to pathologic

conditions and treatment procedures. Journal of Endodontics

36, 1–15.

Ruiz-Hubard EE, Gutmann JL, Wagner MJ (1987) A quantitative

assessment of canal debris forced periapically during

root canal instrumentation using two different techniques.

Journal of Endodontics 13, 554–8.

Salzgeber RM, Brilliant JD (1977) An in vivo evaluation of

the penetration of an irrigating solution in root canals.

Journal of Endodontics 3, 394–8.

Seltzer S, Naidorf IJ (1985) Flare-ups in endodontics: etiological

factors. Journal of Endodontics 11, 472–8.

Seltzer S, Soltanoff W, Sinai I (1968) Biologic aspects of

endodontics. 3. Periapical tissue reactions to root canal

instrumentation. Oral Surgery 26, 534–46.

Siqueira JF Jr (2003) Microbial causes of endodontic flareups.

International Endodontic Journal 36, 453–63.

Souza RA (2006) The importance of apical patency and

cleaning of the apical foramen on root canal preparation.

Brazilian Dental Journal 17, 6–9.

Tanalp J, Kaptan F, Sert S, Kayahan B, Bayirl G (2006)

Quantitative evaluation of the amount of apically extruded

debris using 3 different rotary instrumentation systems.

Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology

and Endodontology 101, 250–7.

Tasdemir T, Er K, Celik D, Aydemir H (2010) An in vitro

comparison of apically extruded debris using three rotary

instrumentation systems. Journal of Dental Sciences 5,

121–5.

Tinaz AC, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G (2005)

The effect of disruption of apical constriction on periapical

extrusion. Journal of Endodontics 31, 533–5.

Torabinejad M, Eby WC, Naidorf IJ (1985) Inflammatory and

immunological aspects of the pathogenesis of human

periapical lesions. Journal of Endodontics 11, 479–88.

Torneck CD (1967) Reaction of rat connective tissue to

polyethylene tube implants, Part II. Oral Surgery 24,

674–83.

Van de Visse J, Brilliant JD (1975) Effect of irrigation on the

production of extruded material at the root apex during

instrumentation. Journal of Endodontics 1, 243–6.

Wu MK, Dummer PMH, Wesselink PR (2006) Consequences

and strategies to deal with residual post-treatment root

canal infection. International Endodontic Journal 39,

343–56.

Zarrabi H, Bidar M, Jafarzadeh H (2006) An in vitro comparative

study of apically extruded debris resulting from

conventional and three rotary (ProFile, Race, Flexmaster)

instrumentation techniques. Journal of Oral Sciences 48,

85–8.

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