European Society of Endodontology position statement: la gestione delle carie profonde e della polpa esposta
Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L.
Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.
Le tecniche di trattamento della polpa vitale (Vital Pulp Therapy - VPT) in denti permanenti con carie profonda hanno lo scopo di mantenere lo sviluppo pulpare (dentinogenesi primaria e secondaria), lo sviluppo difensivo (dentinogenesi terziaria) e il mantenimento dei meccanocettori pulpari. La gestione della carie profonda (in cui radiograficamente è evidenziabile una zona di dentina tra la carie e il tessuto pulpare) o estremamente profonda (in cui l’esposizione della polpa è inevitabile durante il trattamento) con la VPT permette di rimuovere l’irritazione microbica, arrestare la progressione della lesione cariosa, stimolare la formazione di dentina terziaria e promuovere la riparazione pulpare attraverso l’esecuzione di un restauro con biomateriali durevole nel tempo e protettivo per gli stimoli esterni per dentina e polpa.
Raccomandazioni basate sul consenso:
- per guidare il decision making nel trattamento della polpa vitale deve essere valutata la profondità radiografica della carie, la presenza o meno di segni radiografici di necrosi pulpare o patologia periapicale, la sintomatologia e la storia di dolore pregresso (dente asintomatico, dolore poco intenso, spontaneo, notturno), i test di sensibilità pulpare (al freddo ed elettrico) e l’esame clinico del dente.
- per il trattamento di lesioni cariose, in assenza di sintomatologia o con segni e sintomi di pulpite reversibile e in cui radiograficamente è presente ancora una zona di dentina che separa la polpa dal tessuto carioso, è indicata la rimozione selettiva del tessuto cariato in un’unica fase o in due fasi. La prima si esegue rimuovendo completamente la dentina cariata periferica alla polpa e lasciando dentina morbida sul versante pulpare. La tecnica a 2 fasi invece consiste nell’escavazione graduale del tessuto cariato con applicazione di un biomateriale su dentina ancora potenzialmente infetta e prevede un rientro a distanza di 6-12 mesi per ultimare la rimozione fino ad una dentina di consistenza dura. - quando si espone la polpa a seguito di rimozione di carie profonda le opzioni di trattamento sono l’incappucciamento diretto e la pulpotomia coronale parziale o totale. Sono candidati non ottimali per la preservazione pulpare denti con dolore spontaneo o costante, denti con corone non restaurabili, presenza di sanguinamento pulpare non controllabile e presenza di tessuto necrotico nella camera pulpare
- le procedure di mantenimento della vitalità pulpare devono essere eseguite previo isolamento con diga di gomma e rimozione completa del tessuto carioso. Se è necessario rimuovere ulteriormente la carie dopo che la polpa è stata esposta, è preferibile effettuare una pulpotomia parziale con frese sterili ad alta velocità sotto raffreddamento così da rimuovere fisicamente il biofilm e limitare il rischio di trasporto di frammenti di dentina infetta nel tessuto pulpare. Per l’emostasi e la disinfezione devono essere utilizzati pellets di ovatta con ipoclorito di sodio al 5% o clorexidina al 2% e se l’emostasi non può essere controllata dopo 5 minuti deve essere rimosso ulteriormente tessuto pulpare e devono essere ripetute le procedure di disinfezione precedenti. Nel caso in cui a seguito di pulpotomia completa fino agli orifizi canalari l’emorragia non può essere controllata si deve procedere con il trattamento canalare.
- sulla dentina residua nelle procedure di VPT senza esposizione pulpare è indicata l’applicazione di un cemento al silicato di calcio o di un cemento vetroionomero. A seguito dell’esposizione pulpare invece deve essere posto sulla polpa residua un biomateriale al silicato di calcio prima di procedere con il restauro definitivo. Il materiale deve avere uno spessore sufficiente a resistere al potenziale ingresso di nuovi batteri e deve essere in grado di promuovere o almeno non inibire la formazione di dentina terziaria.
- gli elementi dentali trattati con VPT devono essere valutati clinicamente e radiograficamente a 6 e 12 mesi e poi ad intervalli annuali per i 4 anni successivi. Devono essere asintomti:ci, rispondere positivamente ai test di sensibilità pulpare (ad eccezione dei denti sottoposti a pulpotomia completa), non deve esserci parodontite apicale o segni di riassorbimento radicolare interno e nei denti ad apice immaturo deve essere evidente il continuo della formazione radicolare.
L’outcome della VPT dipende dallo stato infiammatorio della polpa e dalla presenza di microrganismi. Nelle esposizioni per classe II di origine cariosa si ha un esito meno favorevole rispetto ad esposizioni di classe I di origine traumatica o iatrogena. Diversi studi hanno valutato una prognosi di successo, quantificabile in assenza di sintomi e mantenimento della vitalità, tra il 70-90% dopo 1 anno per procedure di rimozione cariosa selettiva indipendentemente se ad 1 o 2 fasi. Pazienti giovani, denti con apici aperti o polpe senza segni di invecchiamento presentano le migliori caratteristiche di successo rispetto al trattamento di esposizioni di dimensioni maggiore di 5 mm che presentano percentuali di successo minori.
Link al sito dell’International Endodontic Journal dove poter scaricare il pdf dell’articolo: https://onlinelibrary-wiley-com.ezproxy.unicatt.it/doi/10.1111/iej.13080
Link al sito della ESE dove sono raccolti tutti i Position Statement: https://www.e-s-e.eu/for-professionals/resources-for-clinicians/
Bibliografia
Bjørndal, L., et al. “Management of Deep Caries and the Exposed Pulp.” International Endodontic Journal, vol. 52, no. 7, Blackwell Publishing Ltd, July 2019, pp. 949–73, doi:10.1111/IEJ.13128.
Duncan, H. F., et al. “European Society of Endodontology Position Statement: Management of Deep Caries and the Exposed Pulp.” International Endodontic Journal, vol. 52, no. 7, Int Endod J, July 2019, pp. 923–34, doi:10.1111/IEJ.13080.
Harms, Carolin Sabine, et al. “Clinical Evaluation of Direct Pulp Capping Using a Calcium Silicate Cement-Treatment Outcomes over an Average Period of 2.3 Years.” Clinical Oral Investigations, vol. 23, no. 9, Clin Oral Investig, Sept. 2019, pp. 3491–99, doi:10.1007/S00784-018-2767-5.
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