Juan J. Segura-Egea, Daniel Cabanillas-Balsera, Jenifer Martín-González, Luciano T. A. Cintra.
International Endodontic Journal, 26 Giugno 2022.
Le fasi di guarigione dopo i trattamenti endodontici (TE) non dipendono solamente dall’abilità del clinico nell’eradicare i batteri e i tessuti pulpari, necrotici e non, dal sistema endodontico, ma anche dall’efficienza della risposta immunitaria dell’ospite (paziente). Infatti, i meccanismi alla base della riparazione tissutale sono sostanzialmente influenzati dai fattori genetici e dalle condizioni sistemiche del paziente (Morsani et al., 2017) (Loi et al., 2016). Di conseguenza i suddetti fattori possono compromettere le percentuali di successo dei TE, ritardando o impedendo la guarigione dei tessuti periapicali. La branca dell’endodonzia che si occupa dello studio delle relazioni reciproche tra parodontite periapicale (PA) e terapie endodontiche con le condizioni sistemiche e genetiche del paziente prende il nome di Endodontic Medicine.
Lo scopo di questa revisione narrativa è quello di analizzare i dati presenti in letteratura sull’associazione tra lo stato di salute sistemica del paziente e le percentuali di successo dei TE, discutendo i meccanismi biologici coinvolti.
La guarigione dei tessuti periapicali è fortemente influenzata dai fattori genetici e dal polimorfismo genetico che potrebbe determinare un’alterazione nell’espressione genica con un conseguente malfunzionamento delle molecole codificate (Cintra et al., 2021). È stato dimostrato come alcuni individui con specifici genotipi siano più suscettibili a PA, o presentino la patologia in forma più aggressiva, o, ancora, abbiano un ritardo nella guarigione dopo trattamento. Sono stati individuati diversi geni responsabili di quanto detto, responsabili soprattutto della codifica di molecole adibite alla regolazione della risposta immunitaria: IL1B, FcγRIIA, geni regolatori di RANK e RANKL, BMP2, BMP4, SMAD6, RUNX2, CD14 e TLR4.
Alcune condizioni sistemiche, come le malattie cardiovascolari, il diabete mellito (DM), il fumo, l’ipertensione, i disturbi della coagulazione ereditaria e l’osteoporosi, infezione da HIV e AIDS possono compromettere il sistema immunitario non specifico e alterare i processi di guarigione della polpa e del periapice, riducendo le percentuali di successo dei trattamenti endodontici, influenzando le due principali variabili endodontiche: la prevalenza di AP e la frequenza di TE (Segura Egea et al., 2015). I meccanismi biologici alla base di ciò risiedono o nell’alterazione della risposta immunitaria innata, compromettendo la fagocitosi neutrofila o chemiotassi macrofagica, o in una risposta infiammatoria eccessiva ad una noxa patogena tramite un’attivazione eccessiva di NF-κβ nei macrofagi e uno stress ossidativo cellulare aumentato, che portano alla produzione di sostanze in grado di distruggere i tessuti, come specie reattive dell'ossigeno, collagenasi, proteasi della serina e citochine proinfiammatorie.
Seguendo gli stessi meccanismi biologici descritti precedentemente, alcune patologie sistemiche caratterizzate da un'alterazione del turnover osseo, come l'aumento dell'attività osteoclastica o la disfunzione di cellule quali osteoblasti e dei fibroblasti, portano ad un maggiore riassorbimento osseo e ad una sintesi alterata del collagene, con una conseguente alterazione dei processi di guarigione dei tessuti periapicali (Taylor et al., 2013).
Alcune malattie o condizioni sistemiche, come il fumo, il diabete ecc. alterano, morfologicamente e/o funzionalmente, la microvascolarizzazione, riducono il flusso sanguigno e diminuiscono di conseguenza l'apporto di nutrienti e ossigeno ai tessuti pulpari e periapicali alterando i processi di guarigione degli stessi (Segura-Egea et al., 2015).
Ad oggi sono stati condotti numerosissimi studi prospettici, retrospettivi e su animali da laboratorio con l’obiettivo di chiarire la relazione tra guarigione endodontica e diabete. I risultati, analizzati qualitativamente e quantitativamente attraverso due revisioni sistematiche della letteratura, sembrano concludere che i pazienti con livelli di glicemia alterati tendano ad avere ritardi nella guarigione dei tessuti pulpari e periapicali, dimensioni di PA maggiori, sviluppo accelerato e più severo di AP, inibizione della formazione del ponte dentinale in seguito a incappucciamenti della polpa, con una conseguente diminuzione delle percentuali di successo dei trattamenti endodontici in generale (Segura-Egea et al., 2016)(Gupta et al., 2020). I meccanismi biologici implicati in questi processi sono: alterazione della risposta immunitaria, con riduzione della fagocitosi neutrofila e sovraregolazione dei macrofagi; aumento di citochine pro-infiammatorie; riduzione della differenziazione osteoblastica e formazione ossea; inibizione della produzione di collagene; aumento dell’attività osteoclastica.
Diversi studi hanno riportato un’associazione tra patologie infettive dentali e parodontali e l’aumentata prevalenza di malattie cardiovascolari (MCV). È stata inoltre riscontrata un’associazione positiva tra MCV e AP, con un aumento dell’incidenza di quest’ultime in pazienti affetti MCV. Tuttavia, non è stato possibile trarre conclusioni circa possibili ritardi nella guarigione in conseguenza a trattamenti endodontici. Nonostante ciò, è stato dimostrato come l’ipertensione influenzi negativamente le percentuali di successo endodontiche. I meccanismi biologici responsabili dell’associazione tra AP e MCV risultano ancora sconosciuti, gli unici dati presenti in letteratura indicano come ponte tra queste patologie dei polimorfismi genetici che portano ad un aumento della suscettibilità del paziente alle infezioni croniche.
È stato dimostrato come il fumo abbia importanti effetti nocivi sulla risposta infiammatoria dell’ospite e sull'immunità cellulo-mediata e umorale (Palmer et al., 2005). Le risposte immunitarie e riparative del tessuto pulpare sono diminuite nei fumatori (Ghattas Ayoub et al., 2017) e, a livello periapicale, il processo di riassorbimento osseo potrebbe essere maggiore nei fumatori, che potrebbero anche avere una guarigione periapicale alterata dopo RCT, con conseguente aumento del numero e/o della dimensione delle lesioni periapicali. Una recente revisione sistematica ha concluso che i fumatori hanno una prevalenza di AP e RCT superiore a 2,5 volte rispetto a quella dei non fumatori (Pinto et al., 2020).
Sono stati condotti pochi studi riguardo l’associazione tra menopausa/osteoporosi e l’esito dei trattamenti endodontici. Alcuni autori hanno dimostrato come pazienti affetti da osteoporosi abbiano una più alta frequenza di PA rispetto al caso controllo (25% vs 7%) (López-López et al., 2015). Per quanto riguarda i pazienti in trattamento con bifosfonati, la letteratura non mostra risultati di guarigione significativamente differenti rispetto ai gruppi controllo (Hsiao et al., 2009).
È stato dimostrato come pazienti HIV positivi possano avere un ritardo nella guarigione dopo trattamenti endodontici, nonostante non mostrino una differenza statisticamente significativa in termini di successo a lungo termine per quanto riguarda i trattamenti endodontici ortogradi.
Ad oggi in letteratura sono presenti risultati discordanti circa la possibile associazione tra le malattie infiammatorie intestinali e l’aumento dell’incidenza o ritardo nella guarigione di AP, o riduzione delle percentuali di successo dei trattamenti endodontici. Tuttavia, un recente studio ha dimostrato come pazienti con patologie infiammatori intestinali sottoposti a trattamenti endodontici ortogradi, trattati con l’aggiunta di farmaci biologici inibitori del TNF-α, mostrassero una guarigione più veloce rispetto al gruppo controllo (Cotti et al., 2018). Questo interessantissimo risultato pone le basi per futuri approfondimenti circa l’Endodontic Medicine.
In conclusione, da questa revisione narrativa della letteratura si può evincere quanto sia di notevole importanza conoscere lo stato di salute sistemica dei pazienti, per garantir loro un adeguato piano di trattamento terapeutico con reali percentuali di successo a lungo termine in base alla loro condizione di salute.
Cintra, L.T.A., Gomes, M.S., da Silva, C.C., Faria, F.D., Benetti, F., Cosme-Silva, L. et al. (2021) Evolution of endodontic medicine: a critical narrative review of the interrelationship between endodontics and systemic pathological conditions. Odontology, 109, 741–769.
Cotti, E., Mezzena, S., Schirru, E., Ottonello, O., Mura, M., Ideo, F. et al. (2018) Healing of apical periodontitis in patients with inflammatory bowel diseases and under anti–tumor necrosis factor alpha therapy. Journal of Endodontics, 44, 1777–1782.
Ghattas Ayoub, C., Aminoshariae, A., Bakkar, M., Ghosh, S., Bonfield, T., Demko, C. et al. (2017) Comparison of IL-1β, TNF-α, hBD-2, and hBD-3 expression in the dental pulp of smokers versus nonsmokers. Journal of Endodontics, 43, 2009–2013.
Gupta, A., Aggarwal, V., Mehta, N., Abraham, D. & Singh, A. (2020) Diabetes mellitus and the healing of periapical lesions in root filled teeth: a systematic review and meta-analysis. International Endodontic Journal, 53, 1472–1484.
Hsiao, A., Glickman, G. & He, J. (2009) A retrospective clinical and radiographic study on healing of Periradicular lesions in patients taking Oral bisphosphonates. Journal of Endodontics, 35, 1525–1528.
Loi, F., Córdova, L.A., Pajarinen, J., Hua, L.T., Yao, Z. & Goodman, S.B. (2016) Inflammation, fracture and bone repair. Bone, 86, 119–130.
López-López, J., Castellanos-Cosano, L., Estrugo-Devesa, A., Gómez-Vaquero, C., Velasco-Ortega, E. & Segura-Egea, J.J. (2015) Radiolucent periapical lesions and bone mineral density in post-menopausal women. Gerodontology, 32, 195–201.
Morsani, J.M., Aminoshariae, A., Han, Y.W., Montagnese, T.A. & Mickel, A. (2011) Genetic predisposition to persistent apical periodontitis. Journal of Endodontics, 37, 455–459.
Pinto, K.P., Ferreira, C.M., Maia, L.C., Sassone, L.M., Fidalgo, T.K.S. & Silva, E.J.N.L. (2020) Does tobacco smoking predispose to apical periodontitis and endodontic treatment need? A systematic review and meta-analysis. International Endodontic Journal, 58(8), 1068–1083.
Segura-Egea, J.J., Martín-González, J. & Castellanos-Cosano, L. (2015) Endodontic medicine: connections between apical periodontitis and systemic diseases. International Endodontic Journal, 48, 933–951.
Segura-Egea, J.J., Martín-González, J., Cabanillas-Balsera, D., Fouad, A.F., Velasco-Ortega, E. & López-López, J. (2016) Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations, 20, 1133–1141.
Taylor, J.J., Preshaw, P.M. & Lalla, E. (2013) A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. Journal of Clinical Periodontology, 40, S113–S134.
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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13789
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