Gennaio 2011

Cause Microbiche dei Flare-ups Endodontici

Il flare up è una seria complicanza caratterizzata dall’insorgenza di dolore per alcune ore o giorni dopo la terapia canalare. Età, sesso, tipo dentale, stato pulpare, presenza di dolore pre-operatorio o allergie rappresentano fattori predisponenti la comparsa anche se, tra gli agenti causali predominanti, un ruolo chiave è giocato da lesioni meccaniche, chimiche o microbiche a carico della polpa o dei tessuti periradicolari (nella maggior parte dei casi è comunque il risultato di un’infiammazione acuta a livello periradicolare secondaria alle procedure intracanalari). A seguito delle lesioni in questa sede si assiste all’attivazione e/o liberazione di alcune sostanze che mediano i processi chiave dell’infiammazione come la vasodilatazione, l’aumento della permeabilità vascolare e la chemiotassi delle cellule infiammatorie. Tra i mediatori principali possiamo annoverare amine vasoattive, prostaglandine, leucotrieni, citochine, neuropepitidi, enzimi lisosomali e radicali liberi. Sebbene alcuni di questi mediatori causino dolore attraverso una stimolazione diretta delle fibre nervose sensitive, la maggior parte di questi determina dolore attraverso l’aumento della permeabilità vascolare con formazione di un essudato ed edema e conseguente aumento della pressione intratissutale.
L’ezio I maggiori responsabili della lesioni periradicolari sono comunque i batteri, in particolare batteri anaerobi Gram negativi: Porphyromonas Gingivalis, Prevotella, Eubacterium, Treponema e Peptostreptococcus rappresentano gli agenti infettivi più frequentemente isolati ed associati alle lesioni periradicolari sintomatiche. Esistono tuttavia alcune circostanze particolari nelle quali i microrganismi possono causare flare up:

• Estrusione apicale di residui pulpari infetti: nelle lesioni asintomatiche c’è un bilancio tra l’aggressione microbica e le difese dell’ospite a livello dei tessuti periradicolari. Se i batteri vengono estrusi si avrà un aumento dei microrganismi e l’ospite dovrà rispondere ad un maggior numero di agenti irritanti con una conseguente risposta infiammatoria più violenta. La natura dell’infiammazione sarà direttamente proporzionale al numero e alla virulenza dei batteri presenti.

• Variazioni nell’ambiente microbico a livello endodontico: una strumentazione chemo-meccanica incompleta induce una variazione nell’ambiente microbico del sistema dei canali radicolari e ciò può favorire lo sviluppo di certe specie batteriche; se i batteri che si sviluppano sono in numero sufficiente e geneticamente virulenti ciò può determinare un danno nel tessuto periradicolare con conseguente flare-up.

• Infezioni intraradicolari secondarie: le infezioni secondarie sono causate da microrganismi che non sono presenti in quelle primarie e che penetrano nel sistema canalare durante il trattamento, tra gli appuntamenti oppure dopo la conclusione del trattamento endodontico.

• Incremento nel potenziale di ossido-riduzione: è stato teorizzato che un’alterazione nel potenziale di ossido riduzione all’interno del canale radicolare può essere una causa dell’esacerbazione conseguente alla terapia endodontica. La teoria si basa sul fatto che, quando un dente viene aperto, l’ossigeno penetra nel sistema canalare e lo schema di crescita microbica varia da anaerobio ad aerobio. E’ stato dimostrato che batteri anaerobi facoltativi, come gli streptococchi, possono avere crescita, e quindi virulenza, maggiore a seguito di un aumento del potenziale di ossido-riduzione.

MISURE PREVENTIVE

Alcuni pazienti presentano condizioni particolari che meglio aiutano il clinico nel prevenire il rischio di flare up. Per esempio, una storia di dolore e/o gonfiore preoperatorio, per lo più in casi di polpa necrotica o infetta, è uno dei maggiori predittori per il flare up. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la sua insorgenza è del tutto imprevedibile. Il clinico deve perciò adottare tutta una serie di accorgimenti per scongiurare il più possibile lo sviluppo di flare up:
• Scelta di tecniche di strumentazione che determinino la minor estrusione apicale di residui infetti.
• Completamento di tutte le procedure chemo-meccaniche in una sola seduta: la massima rimozione di irritanti dal sistema canalare riduce il rischio di discomfort causato dalla permanenza di agenti microbici.
• Uso di medicazioni antibiotiche intracanalari tra le varie sedute nel trattamento dei casi infetti: utilizzare simultaneamente irriganti come l’ipoclorito di sodio e paste a base di idrossido di calcio.
• Non lasciare denti aperti per favorirne il drenaggio. Questa procedura rappresenta il modo migliore per favorire una reinfezione del sistema canalare. E’ sempre consigliabile utilizzare delle medicazioni antibiotiche intracanalari.
• Creare e mantenere un ambiente il più possibile asettico; in questo modo si può prevenire il rischio di infezioni secondarie con tutte le sequele che queste comportano.

CONCLUSIONI

In conclusione le misure preventive all’insorgenza del flare-up da estrusione apicale di residui pulpari infetti sono rappresentate da:
• tecniche di strumentazione crown-down.
• strumenti rotanti (manuali o meccanici).
• copiosi e frequenti lavaggi canalari (irriganti canalari).
quelle da variazioni nell’ambiente microbico a livello endodontico sono rappresentate da:
• esecuzione della preparazione chemo-meccanica in una sola seduta.
quelle da infezioni intraradicolari secondarie sono rappresentate da:
• posizionamento di una medicazione intermedia antibiotica che sigilli temporaneamente il sistema canalare tra le due sedute successive.
• misure di asepsi rigorose (diga).
• appropriato sigillo coronale.
• evitare di lasciar aperto il dente per il drenaggio.
quelle da incremento nel potenziale di ossido-riduzione sono rappresentate da:
• esecuzione della preparazione chemo-meccanica in una sola seduta.
• posizionamento di una medicazione intermedia antibiotica che sigilli temporaneamente il sistema canalare tra le due sedute successive.

Microbial causes of endodontic flare-ups
J. F. Siqueira Jr.

Department of Endodontics, School of Dentistry, Estacio de Sa University, Rio de Janeiro, RJ, Brazil

international Endodontic Journal, 36, 453—463, 2003.

Abstract:
Literature review Inter-appointment flare-up is characterized by the development of pain, swelling or both, following endodontic intervention. The causative factors of flare-ups encompass mechanical, chemical and/or microbial injury to the pulp or periradicular tis- sues. Of these factors, microorganisms are arguably the major causative agents of flare-ups. Even though the host is usually unable to eliminate the root canal infection, mobilization and further concentration of defence components at the periradicular tissues impede spreading of infection, and a balance between microbial aggression and host defences is commonly achieved. There are some situations during endodontic therapy in which such a balance may be disrupted in favour of microbial aggression, and an acute periradicular inflam- mation can ensue. Situations include apical extrusion of infected debris, changes in the root canal microbiota and/or in environmental conditions caused by incom- plete chemo-mechanical preparation, secondary intrar- adicular infections and perhaps the increase in the oxidation—reduction potential within the root canal favouring the overgrowth of the facultative bacteria. Based on these situations, preventive measures against infective flare-ups are proposed, including selection of instrumentation techniques that extrude lesser amounts of debris apically; completion of the chemo- mechanical procedures in a single visit; use of an antimi- crobial intracanal medicament between appointments in the treatment of infected cases; not leaving teeth open for drainage and maintenance of the aseptic chain throughout endodontic treatment. Knowledge about the microbial causes of flare-ups and adoption of appro- priate preventive measures can significantly reduce the incidence of this highly distressing and undesirable clin- ical phenomenon.