Luglio 2011

Vital Pulp Therapy in Vital Permanent Teeth with Cariously Exposed Pulp: A Systematic Review

Panuroot Aguilar, MSc, DDS, and Pairoj Linsuwanont, DDS, MDSc, PhD

L’articolo propone una revisione della letteratura riguardo al trattamento di denti vitali permanenti cariati con esposizione della polpa. Considera tre trattamenti: l’incappucciamento diretto, la pulpotomia parziale e la pulpotomia totale.

Ancora oggi non c’è accordo sul trattamento migliore di denti vitali cariati con polpa esposta. La pulpectomia è sicuramente il metodo più usato, per prevenire periodontiti apicali in quanto è stato ampiamente dimostrato che è un metodo affidabile. Infatti, la percentuale in termini di sopravvivenza del dente trattato endodonticamente è sfavorevole rispetto ai denti vitali specialmente per i molari. Una possibile spiegazione è la perdita di funzione propriocettiva, di umidità e sensibilità, per questo motivo dovrebbe essere considerata la possibilità di mantenere la polpa vitale. Il trattamento vitale della polpa è raccomandato solo in casi di pulpite reversibile, senza periodontite apicale, su elementi dentari con polpa esposta a seguito di un trauma recente. Il problema è quindi come valutare, in modo sicuro e affidabile, se lo stato della polpa è reversibile o irreversibile poichè i segni e sintomi clinici non sempre riflettono in modo affidabile la condizione della polpa.

Perciò lo scopo dello studio è una revisione della letteratura per illustrare i successi clinici e radiografici di 3 tipi di trattamenti su denti permanenti con polpa vitale. Questi trattamenti sono:

• l’incappucciamento diretto
• la pulpotomia parziale
• la pulpotomia totale.

Sono stati utilizzate come fonti PubMed, MEDLINE,Cochrane database, 7 libri di testo tra cui Principles and PracticeofEndodontics (Torabinejad and Walton, 4th ed, 2008), Pathways of the Pulp (Cohen and Hargreaves, 9th ed, 2006), Endodontics (Ingle, Bakland, and Baumgartner, 6th ed, 2008), Textbook of Endodontology (Bergenholtz, Horsted-Bindslev, and Reit, 2nd ed, 2010), Endodontics (Stock,Waler,andGulabivala,3rded,2004), Essential Endodontology (Ostarvik andPittFord,2nded,2008),Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry (Mj€or,1^st ed,2002), Seltzer and Bender’s Dental Pulp (HargreavesandGoodis,3rded,2002), infine 5 riviste scientifiche endodontiche (International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology,

Dental Traumatology, and Australian Endodontic Journal) con n totale di 63 studi presi in considerazione .

Il totale dei denti esaminati è 1385: 996 trattati con incappucciamento diretto, 199 con pulpotomia parziale, 190 con pulpotomia totale.

Sono stati creati 4 gruppi diversi per stimare la percentuale di successo dei trattamenti a diversi intervalli:

1) > 6 mesi - <1 anno="" p="">

2) >1 anno - <2 anni="" p="">

3) >2anni - <3 anni="" p="">

4) >3 anni

E’ stata calcolata la weighted pooled success rate (percentuale di successo pesata) in ogni gruppo con il Der Simonian-Laird method. Sono stati considerati come fattori influenzanti il successo i materiali usati (solo o MTA o idrossido di calcio) e lo stadio di sviluppo della radice (formazione dell’apice, aperto o chiuso).

RISULTATI

La percentuale di successo di ogni trattamento è stata tra il 72.9% e il 99.4%: il confronto indiretto nei 4 periodi di richiamo non mostra una differenza statistica significativa tra la pulpotomia parziale e pulpotomia totale, mentre l'incappucciamento diretto mostra una fluttuazione.

Se consideriamo, con confronto diretto, l’influenza dei materiali usati per l’incappucciamento diretto, l’uso di MTA o di idrossido di calcio non ha mostrato differenze significative. Il confronto indiretto, invece dimostra che nell’incappucciamento diretto l’MTA dà percentuale di successo migliore rispetto all’idrossido di calcio, nella pulpotomia parziale l’idrossido di calcio si è dimostrato migliore in termini di successo clinico, infine nella pulpotomia totale non ci sono differenze statistiche significative.

Per quanto riguarda lo stadio di formazione dell’apice, è stato dimostrato che il trattamento di elementi con apici aperti rispetto a quelli con formazione completa (apice formato) dà più successo nell’incappucciamento diretto, ma non nella pulpotomia parziale e nella pulpotomia totale.

DISCUSSIONE

Il punteggio di qualità (quality score) degli studi considerati, per ogni trattamento è intorno a 8 -10 rispetto al punteggio massimo che è di 17, questo vuol dire che il metodo adottato in questi studi non è stato condotto o strutturato al meglio per cui c’è rischio di bias o errore.

Il successo dell’incappucciamento diretto subisce fluttazione nel tempo mentre la pulpotomia parziale o totale mantengono il successo oltre i 3 anni.

Il problema è la selezione dei casi: la chiave del successo dell’incappucciamento è la stretta selezione dei casi e il protocollo di trattamento. I dati selezionati dagli studi considerati mostrano che il 70% degli incappucciamenti e delle pulpotomie parziali includono solo denti con carie esposta che presentano o assenza di sintomi o dolore per breve tempo, con normale risposta alla percussione e normale aspetto radiografico (anche se molti studi includono denti con segni e sintomi di pulpite irreversibile). Tuttavia, l’evidenza dei dati sembra porsi contro la scuola di pensiero tradizionale, per cui il trattamento vitale della polpa andrebbe eseguito solo in casi di pulpite reversibile.

Da qui deriva il suggerimento di riconsiderare la terminologia e di formulare la domanda su come fare a valutare lo stato della polpa come reversibile o irreversibile. Infatti molti studio istologici dicono che la polpa esposta in dente vitale non è completamente infetta ma che ciò possa dipendere dalla durata e dalla severità della lesione cariosa, per cui è possibile che la polpa nonostante l’esposizione e la presenza di batteri possa rimanere vitale. A tal proposito uno dei criteri indicati per la valutazione dello stato infiammatorio della polpa è il sanguinamento pulpare. Il fatto che il confronto diretto tra MTA e idrossido di calcio non mostri differenza statistica significa che o non c’è differenza nella performance clinica o il campione considerato è piccolo. Il dato relativo al miglior successo di MTA rispetto all’idrossido di calcio per l’incappucciamento e il risultato opposto nella pulpotomia parziale va considerato cautamente, infatti si può affermare che il materiale (MTA O IDROSSIDO DI CALCIO) non rappresenti un fattore determinate nel migliorare la percentuale di successo.

Il trattamento vitale della polpa è eseguito di solito su pazienti giovani perché la polpa ha più possibilità di guarigione rispetto ai pazienti adulti. Stando ai dati, non esiste in letteratura nessuno studio che supporti questa convinzione. I dati disponibili sono insufficienti statisticamente per mostrare l’influenza dell’età sul risultato clinico, anche se i pazienti tra i 6 e i 70 anni sono stati trattati con terapia vitale della polpa con successo. Questa constatazione non fa altro che confermare la capacità di guarigione della polpa una volta rimossa la causa della malattia (infezione batterica).

Il confronto tra denti con apice formato o non formato, non ha dato significative differenze statistiche tra la pulpotomia parziale e totale, questo probabilmente sottolinea che la completa rimozione della polpa infiammata è più importante o più critica rispetto alla formazione dell’apice.

Quindi si può concludere che in letteratura non si evidenzia una stretta relazione tra l’età dei pazienti e lo stadio di formazione della radice rispetto al trattamento vitale della polpa.

CONCLUSIONI

La terapia vitale della polpa dovrebbe essere considerata un’alternativa del trattamento alla pulpectomia nei denti vitali permanenti cariati con esposizione della polpa. La parziale e la totale pulpotomia danno risultati più predicibili rispetto all'incappucciamento diretto.