Gennaio 2012

Cause e conseguenze del trasporto canalare

La strumentazione dei canali curvi è un problema anche per gli operatori più esperti. Durante la preparazione del sistema canalare si possono verificare trasporto raddrizzamento e deviazioni canalare.

Quest’articolo descrive i risultati ottenibili in seguito ad un trasporto canalare, l’azione dei vari strumenti canalari quando vengono usati in canali curvi e fornisce una panoramica sugli studi attuali “in vivo” e “in vitro” nel valutare il trasporto canalare.

Nella seconda parte verranno descritte le conseguenze cliniche del trasporto canalare a seguito di una detersione insufficiente o di una sovra strumentazione.

Infine sarà discussa l’incidenza del trasporto canalare sul successo clinico del trattamento canalare.

Introduzione

L’obiettivo primario di ogni preparazione canalare è quello di allargare il canale radicolare sia per permettere la disinfezione tramite agenti antibatterici, sia di permettere l’apposizione di un materiale che permetta il sigillo del canale per prevenire reinfezioni.

Dato che la maggior parte dei canali radicolari sono curvi, vi è una grande casistica di errori procedurali come il “trasporto canalare”, il “raddrizzamento canalare” e “deviazioni”.

Cos’è un trasporto canalare?

Secondo il Glossario dei Termini Endodontici dell’American Association of Endodontists, il trasporto canalare è definito come “rimozione di struttura della parete canalare sul lato esterno nel tratto apicale a causa della tendenza degli strumenti canalari di ritornare alla loro forma originale; può portare alla formazione di gradini e perforazioni”.

Come risultato di questa rimozione asimmetrica si ha uno spostamento della parete esterna del canale, con conseguente diminuzione dell’angolo di curvatura, ottenendo così un raddrizzamento del canale originale.

Infatti, indipendentemente dal tipo di lega usato per lo strumento, la tendenza di quest’ultimo a raddrizzarsi porta le spire a contatto in modo asimmetrico lungo le pareti del canale; si avrà quindi una tendenza a rimuovere più dentina nella parte esterna del canale, a livello del terzo apicale, e nella parte interna al centro della curva del canale, nel terzo medio.

I seguenti risultati indesiderati del trattamento canalare sono stati descritti come possibili conseguenze di un trasporto canalare:

• Danno al forame apicale – una deviazione della curvatura originale del canale radicolare, nel terzo apicale, può evolversi in una perdita di stop apicale. Come conseguenza si può avere un’irritazione dei tessuti periapicali dovuta a una fuoriuscita di detriti, irriganti o materiali da otturazione.
• Forame apicale ellittico – una sovra preparazione dell’apice a livello della parete esterna conferisce all’apice un aspetto ellittico chiamato anche “a clessidra”, “a goccia” e “lacerato”. Questa forma influisce negativamente sul sigillo soprattutto se si utilizza la tecnica della condensazione laterale.
• Formazione di angoli o gomiti – la sovra strumentazione della parete esterna nel terzo apicale e della parete interna nel terzo medio non consente una strumentazione conica corretta e diminuiscono lo scorrimento delle sostanze irriganti e dei materiali da otturazione.
• Perforazione – una perforazione del terzo apicale è frequente nei casi di strumenti rotanti con punta attiva e consiste in una comunicazione fra lo spazio canalare e la superficie esterna della radice, causando irritazione dei tessuti periradicolari.
• Stripping – mentre tutti gli altri errori procedurali si riferiscono al terzo apicale, lo stripping consiste in una sovra strumentazione a livello della curvatura esterna del terzo medio che porta a una comunicazione con la superficie esterna della radice. La zona di pericolo si trova principalmente nelle radici mesiali dei molari inferiori.
• Falsa strada – una falsa strada si forma a livello della curvatura esterna nella parte apicale e si presenta come uno “scalino” che non permette di arrivare alla lunghezza di lavoro, modificando il canale originale.

I seguenti aspetti sono correlati a un aumento del rischio di trasporto canalare:

• Insufficiente svasatura coronale, che costringe, in modo improprio, lo strumento contro le pareti del canale, causando e/o aumentando il trasporto canalare.
• Lega (acciaio vs NiTi) e design dello strumento (sezione, numero di spire e angoli di taglio).
• Utilizzo di strumenti con punta lavorante.
• Utilizzo di strumenti poco flessibili di misura superiore a #20 in canali particolarmente curvi.
• Forzatura gli strumenti all’interno dei canali radicolari.
• Tecnica di strumentazione.
• Detersione insufficiente durante la preparazione meccanica.
• Fattori operatore-dipendenti.
• Gradi e raggio di curvatura del canale radicolare; generalmente maggiore è l’angolo di curvatura e minore è il raggio e maggiore è il rischio di trasporto canalare.
• Curvature canalari non visibili radiograficamente, portano a utilizzare una lunghezza di lavoro più corta rispetto a quella reale.

Azione degli strumenti e sviluppo del trasporto

Sono stati realizzati molti studi sulla preparazione dei canali curvi per valutare l’effettivo trasporto canalare, la maggior parte effettuati su training blocks o molari estratti con curvature canalari definite.

Sono pochi invece gli studi che valutano gli effetti di diversi strumenti e tecniche, e a ora è presente un solo studio che valuta l’impatto del trasporto canalare correlato al successo endodontico.

Studi “in vitro”

Le lime endodontiche in acciaio causano un marcato trasporto o un raddrizzamento del canale soprattutto in quelli a sezione ovoidale. I file Hedstroem sono associati a un severo raddrizzamento del canale cosi come a un’eccessiva rimozione di dentina dalla porzione esterna della curvatura canalare, che comportano un trasporto canalare o a una perforazione apicale.

Questi effetti indesiderati possono essere spiegati dalla memoria di forma e dall’incapacità a mantenere la corretta forma del canale da trattare; gli strumenti, specialmente sopra il #20, diventano poco flessibili manifestando la tendenza a raddrizzarsi all’interno dei canali curvi.

Recentemente molti studi hanno valutato l’effetto delle punte modificate sulla preparazione del canale, strumenti con punta non lavorante esercita in modo minore il trasporto canalare rispetto agli strumenti con punta lavorante.

È evidente quindi che gli strumenti con punta non lavorante hanno una miglior tendenza a mantenere la forma del canale indipendentemente che siano usati strumenti manuali in acciaio o al NiTi o strumenti rotanti in NiTi.

Tuttavia gli strumenti in NiTi sviluppano forze minori sulle pareti canalari rispetto agli strumenti di acciaio causando minor trasporto canalare rispetto agli strumenti di acciaio.

Questi strumenti in NiTi, la maggior parte dei quali, è con punta non lavorante, sono particolarmente adatti per la preparazione dei canali curvi, infatti, creano un trasporto canalare molto piccolo paragonato ai file manuali in acciaio.

Le differenze nella capacità di centratura fra strumenti rotanti in NiTi e file manuali acciaio sono più evidenti quando la preparazione apicale è maggiore della misura del #30; infatti, gli strumenti rotanti in NiTi devono essere usati con cautela e ritirati non appena si raggiunge la lunghezza di lavoro, poiché una sovra strumentazione con taper maggiori di 0.04, porta a un trasporto apicale e/o canalare.

Studi clinici

I risultati degli studi clinici sono scarsi e dovrebbero essere presi con cautela.

• Un totale di 520 canali radicolari sono stati trattati da studenti supervisionati tramite K-file e Headstroem di acciaio, il raddrizzamento canalare era più marcato utilizzando i K-file mentre con gli Headstroem erano più frequenti le perforazioni.
• Più recentemente un gruppo di studenti ha trattato 221 canali radicolari su paziente sia tramite K-file con tecnica step-back che con strumenti rotanti in NiTi, l’incidenza del trasporto canalare misurata era del 3% per gli strumenti rotanti in NiTi mentre era del 20% con i K-file.
• In uno studio successivo 60 molari su paziente sono stati trattati da studenti inesperti usando strumenti manuali in NiTi (taper 0.02) e K-file, tutti i canali sono stati trattati con tecnica step-back e il raddrizzamento è stato definito come differenza di curvatura fra pre e post esecuzione. Gli strumenti in NiTi hanno causato meno raddrizzamenti canalari rispetto agli strumenti di acciaio (P<0.001).
• In seguito lo stesso gruppo di ricercatori pubblicò una nuova ricerca paragonando il successo endodontico a un anno dei molari dello studio sopracitato. Il successo è stato decretato tramite un controllo radiografico della condizione della zona periapicale; si è notato che i denti trattati con file in NiTi avevano una prognosi migliore di quelli trattati con file di acciaio (P<0.03). Tutto ciò ha portato alla conclusione che mantenere la sagomatura (shaping) del canale porta a una prognosi migliore nel trattamento endodontico.
• Uno studio recente compara il raddrizzamento canalare in denti preparati da endodontisti esperti, utilizzando differenti strumenti manuali e rotanti in NiTi FlexMaster, gli strumenti manuali producono un maggior raddrizzamento canalare e inoltre la curvatura originale del canale è meglio mantenuta con gli strumenti rotanti in NiTi FlexMaster rispetto a quelli manuali. Gli autori hanno ipotizzano che gli strumenti manuali non rimuovessero totalmente il tessuto pulpare, producendo, come conseguenza, un’otturazione inadeguata del canale radicolare.

Conseguenze cliniche del trasporto canalare: insufficiente strumentazione

Un problema consecutivo al trasporto canalare è che una sua parte rimane non trattata dagli strumenti canalari.

In uno studio su denti estratti, svolto tramite CBCT, si è evidenziato che generalmente durante la preparazione gli strumenti canalari strumentano circa il 60-80% del canale.

In seguito alla strumentazione canalare, sia gli strumenti manuali in acciaio che gli strumenti rotanti in NiTi, lasciano delle aree non preparate in cui si raccolgono detriti, specialmente nel terzo apicale.

Infatti, in uno studio tramite micro-CT si è verificato che sia gli strumenti manuali in acciaio che gli strumenti rotanti in NiTi, lasciano non strumentato circa il 35% delle pareti canalari, e che la percentuale di canale trattato è indipendente dallo strumento usato poiché dipende dalla conformazione originale del canale.

Con questi dati è evidente che, quando si tratta un canale infetto, il trasporto canalare aumenta notevolmente la quantità di detriti infetti lasciati nel canale; in sintesi rimane discutibile il fatto che il trasporto canalare sia la causa diretta del fallimento endodontico. A maggior ragione la presenza, in canali infetti, di residui pulpari e la presenza di micro-organismi potrebbe influire negativamente sull’esito del successo della terapia endodontica.

Conseguenze cliniche del trasporto canalare: sovra strumentazione dentinale

Il trasporto canalare è definito come una deviazione dal normale andamento del canale radicolare. Nei canali curvi la parete convessa della porzione apicale può andare incontro a una sovra strumentazione con perdita di dentina sana, mentre la parete concava può rimanere non strumentata lasciando della dentina infetta.

Tutto questo porta a un canale non strumentato correttamente e potrebbe portare a lesioni apicali persistenti o stripping a livello apicale o, a causa della rimozione di dentina sana, a un indebolimento dell’intera radice.

Resistenza alla frattura

È generalmente accettato che la resistenza di un dente trattato endodonticamente è strettamente correlata alla quantità di tessuto dentale sano rimasto, per quando riguarda la resistenza alla frattura, le radici non trattate sono significativamente più resistenti delle radici trattate.

Zandbiglari et al. Hanno trovato in uno studio “in vitro”, una perdita di resistenza alla frattura del 25% in radici trattate con strumenti manuali (taper 0.02), del 22% in radici trattate con FlexMaster (taper 0.02-0.04) e del 43,7% in radici trattate con GT Files (taper 0.04-0.12).

La ragione per cui si ha una così marcata diminuzione della resistenza è dovuta al fatto che aumentando il taper dello strumento, si rimuove una quantità maggiore di dentina, quindi bisogna ottenere un taper adeguato per favorire la detersione e l’otturazione del canale senza eccedere nell’allargamento, per evitare un eccessivo indebolimento della radice.

Stripping

La sovra strumentazione dei canali curvi può portare a una perforazione nel terzo medio o coronale del canale radicolare; infatti, mentre quando si trattano canali rettilinei, la probabilità di stripping è molto bassa, nei canali curvi questa probabilità aumenta, soprattutto con l’utilizzo di strumenti di acciaio.

• Alcuni autori hanno comparato gli effetti degli strumenti manuali in NiTi e in acciaio, usati da studenti, ottenendo come risultato che nel 10% dei canali trattati con K-file di acciaio, si era verificato uno stripping, mentre nessuno stripping si era verificato con gli strumenti in NiTi.
• In uno studio retrospettivo, Eleftheriadis e Lambrianidis, esaminarono il risultato endodontico in seguito ad una preparazione “in vivo” da parte di studenti. Trovarono perforazioni radicolari nel 2,7% dei casi e ottennero che l’unico fattore statisticamente significativo, associato alle perforazioni, era la curvatura dei canali.
• Ouzounian e Schilder sezionarono la radice distale di 20 molari inferiori trattati endodonticamente, a 3,5 e 7 mm dall’apice, ottenendo che in tutti e tre i casi la dentina residua che dava sulla forca era in media < 0.8mm.
• Kuttler et al. Esaminando il residuo dentinale, sul lato del canale rivolto verso la forca, dopo un trattamento endodontico “in vitro”, trovarono che nell’82% dei casi era < 1 mm, e che nel 17,5% era minore di 0.5mm, con una media di 0.708 mm.
• Berutti e Fedon compararono lo spessore di dentina-cemento in sezioni e in radiografie, ottenendo che il tessuto residuo reale era circa 1/5 di quello misurato radiograficamente. Questo enfatizza nuovamente il rischio di indebolimento radicolare e di stripping durante la preparazione canalare.

Risultato clinico

Mentre comunemente si ritiene che alcuni aspetti della preparazione apicale (come il diametro della preparazione apicale, il mantenimento della curvatura canalare corretta) abbiano un grande impatto sul successo della terapia endodontica, pochi sono gli studi che supportano queste evidenze.

Per quanto riguarda il diametro della preparazione apicale abbiamo molti risultati in conflitto:

• Ørstavik et al., in uno studio sulle variabili che influenzano la riuscita endodontica, ha trovato che poche variabili influiscono sul successo nella terapia endodontica ma la misura della preparazione apicale non era fra queste. Le variabili che influenzano la riuscita sono l’età del paziente, lo stato periapicale, il supporto marginale, la sovra strumentazione, la distanza fra chiusura e apice e la densità del materiale da otturazione canalare.
• Friedman non è riuscito a dimostrare differenze a riguardo della misura della preparazione apicale, poiché entrambe le alternative (allargamento minimo vs grande allargamento) erano associate ad alcuni problemi. A una preparazione apicale maggiore potrebbe corrispondere un raddrizzamento del canale e un indebolimento della radice, mentre una preparazione minima potrebbe lasciare dei residui pulpari o dentinali infetti.

Bisogna notare poi che la maggior parte degli strumenti rotanti in NiTi permette una preparazione apicale maggiore (anche in canali molto curvi) rispetto agli strumenti manuali in acciaio, senza un’eccessiva sovra strumentazione del canale.

• In uno studio clinico retrospettivo, 268 denti (661 canali) sono stati trattati con tre differenti tipi di strumenti rotanti in NiTi, otturati e controllati tramite radiografie per un tempo medio di 27,1 mesi; non sono state riscontrate differenze rilevanti fra i vari strumenti.
• Una valutazione radiografica e istopatologia fra strumenti rotanti in NiTi e strumenti manuali K-file di acciaio sulla capacità di cura di una lesione periapicale sperimentalmente indotta su denti di cane, non ha prodotto differenze significative a un follow-up di 12 giorni.
• Contrariamente un altro studio ha dimostrato che gli strumenti manuali in NiTi mantengono in modo migliore la curvatura del canale rispetto agli strumenti manuali in acciaio, e che gli strumenti in NiTi hanno una migliore probabilità di successo a un anno. Quindi una curvatura canalare meglio mantenuta dà una prognosi migliore.
• Ci sono poi altri studi che dimostrano che il trasporto apicale è correlato con la perdita di stop apicale, ad alcune ampiezze, infatti, ai canali otturati che presentavano un trasporto canalare era associata una perdita di stop apicale, che non era invece presente in canali che mantenevano la curvatura.

In conclusione sembra che il trasporto canalare non sia la causa diretta di un fallimento endodontico, ma che sia correlato alla presenza di un’elevata quantità di detriti e di micro-organismi all’interno della porzione apicale del canale.

Conclusioni

Il trasporto canalare è un problema inerente alla preparazione di canali curvi indipendentemente dalla tecnica o dal tipo di strumento. Di norma il trasporto canalare può portare a:

• Un canale non completamente deterso, con presenza di detriti e micro-organismi
• Rimozione di dentina sana con possibile riduzione della resistenza alla frattura
• Distruzione dell’integrità della radice a causa di stripping o perforazioni apicali

Al momento le prove di queste conseguenze del trasporto canalare sul successo della terapia endodontica sono scarse. In questo momento non ci sono studi che mettano in relazione la diminuita incidenza del trasporto canalare tramite strumenti in NiTi con un risultato endodontico migliore.