Novembre 2012

Studio prospettico di coorte sul trattamento endodontico di 1.369

canali radicolari: risultati dopo 5 anni

Domenico Ricucci, MD, DDS,a John Russo, DMD,b Michael Rutberg, DMD,c

Josef A. Burleson, PhD,d and Larz S. W. Spångberg, DDS, PhD,e Rome, Italy; and Farmington, Connecticut

UNIVERSITY OF CONNECTICUT

Obiettivi: Scopo di questo studio era 1) seguire un grande numero di trattamenti endodontici eseguiti da un singolo operatore, controllati periodicamente per un periodo di 5 anni; e 2) correlare i risultati a più variabili cliniche

Disegno dello studio: Questo studio prospettivo includeva tutti i casi consecutivi eseguiti durante l’intervallo di tempo selezionato. Tutti i casi furono seguiti regolarmente per 5 anni. Alla fine del periodo di 5 anni erano disponibili per la valutazione 470 pazienti con 816 denti trattati corrispondenti a 1369 canali.

Risultati: La quota totale di successo fra gli 816 denti/1,369 canali radicolari disponibili per la valutazione era 88.6% - 90.3%.

La quota di successo per i 435 denti/793 canali degli elementi vitali che sono andati incontro a trattamento era 91.5% - 93.1%. I denti/canali con polpa necrotica ma senza lesione ossea periapicale rilevabile venivano trattati con successo

rispettivamente nell’ 89.5% - 92.3% dei casi. Se la necrosi pulpare era complicata dalla periodontite apicale la quota di successo cadeva a 82.7% per i denti e all’ 84.1% per il gruppo dei canali radicolari (P .037). I denti con lesione periapicale fino a5 mm aveva una tasso di successo dell’ 86.6% mentre nei casi in cui le dimensioni della lesione eccedevano i 5 mm la percentuale scendeva allo 78.2%.

Conclusioni: Condizioni patologiche più severe influenzano negativamente la prognosi. E’ stata identificata una lunghezza di lavoro ottimale. L’eccesso dei materiali da otturazione diminuisce il successo. Lo spazio pulpare infetto

dovrebbe essere trattato con una medicazione intracanalre efficace. La qualità del restauro cononale o l’inserimento di un perno endocanalare non influenza la prognosi.

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:825-842)

INTRODUZIONE

La prognosi del trattamento endodontico è stata oggetto di molti studi. Nel primo studio di follow up completo (pubblicato da Stindberg nel 1956) venne definito, seguendo 775 denti (alcuni controllati radiograficamente fino a 10 anni), un modello clinico e radiografico per gli studi prospettici prognostici di coorte.

Sono stati definiti anche i fattori che influenzano il risultato del trattamento endodontico tra i quali i più importanti risultarono la presenza della periodontite periapicale con radiotrasparenza ed il limite dell’otturazione canalare.

Gli studi successivi basati su questo modello hanno sempre mostrato che la prognosi del trattamento endodontico è correlata allo stato pulpare degli elementi da trattare: denti con polpa vitale rispondono meglio al trattamento rispetto ai casi in cui la patologia pulpare abbia portato alla necrosi associata ad una radiotrasparenza.

Alcuni studi hanno anche associato una prognosi peggiore dei trattamenti eseguiti in denti con radiotrasparenze di origine endodontica di grandi dimensioni in radiografia.

Altri studi, basati su periodi di osservazione più lunghi, non hanno confermato quest’ultima associazione.

Studi più recenti hanno considerato lo stato microbiologico del canale tra i fattori prognostici più importanti.

Nonostante le informazioni sull’argomento siano articolate non c’è accordo sui protocolli clinici, basati spesso su livelli di evidenza bassa o non documentata.

Molti studi prognostici si basano sul lavoro di più operatori o di studenti e non c’è stata una valutazione dei principi di trattamento moderni accompagnata da un adeguato livello di evidenza.

L’unico studio prospettico di coorte sul trattamento endodontico eseguito da un unico operatore rimane quello di Strindberg (1956) che operò con strumenti, materiali e procedure che oggi sono profondamente cambiate e c’è bisogno di informazioni addizionali su un campione di pazienti ampio.

Lo scopo del presente studio prospettico era:

1. seguire un campione ampio di elementi trattati dallo stesso operatore con valutazioni periodiche fino a 5 anni
2. correlare la prognosi alle variabili cliniche

MATERIALI E METODI

Pazienti

Dei 780 pazienti trattati inizialmente, a 5 anni erano disponibili per le valutazioni 470 pazienti corrispondenti a 816 denti trattati o 1369 canali.

Tutti i casi sono stati trattati tutti dallo stesso operatore (D.R.) che ha seguito un protocollo standardizzato

Procedure cliniche

Tutti i casi avevano una radiografia preoperatorie ed i segni ed i sintomi presenti sono stati registrati. Anche la situazione parodontale veniva adeguatamente documentata.

I denti venivano innazitutto detersi con US e curette e poi con pomice e coppette di gomma.

La diga, l’uncino e gli elementi da trattare venivano disinfettati con H2O2 30% e tintura di iodio. Lo stato vitale o necrotico documentato valutando il sanguinamento all’orifizio dei canali.La lunghezza di lavoro, rilevata con il localizzatore elettronico. è stata confermata dalla radiografia intraoperatoria Il canale è stato trattato con preflaring manuale (lime Hedstrom) e frese GG dei due terzi coronali e preparazione apicale con lime K ed Hedstrom. L’irrigazione effettuata con ipoclorito di sodio (unico irrigante) all’1% era abbondante ed eseguita con aghi Navi Tip (Ultradent) di piccolo diametro.

I casi completati in due sedute (necrotici con lesione) sono stati medicati con idrossido di calcio o, più raramente, metacresylacetato (Cresatina Ogna) o pasta iodoformica (Ogna).

L’otturazione canalare con compattazione laterale a freddo della guttaperca è stata testata

in associazione a vari tipi di cemento: AH 26, Bioseal, Pulp Canal Sealer,Tubliseal, Apexit,

Mynol ed Endomethasone utilizzati casualmente.

Tutte le informazioni di ogni caso son state inserite in un database (età, sesso, numero

di radici, numero di canali, status pulpare e periapicale, materiali utilizzati).

Al termine del trattamento endodontico è stata applicata una restaurazione idonea.

Esame clinico-radiografico

Ai controlli, regolari fino a 5 anni, il paziente doveva riferire la presenza di sintomi spontanei o provocati. L’elemento trattato ed i denti vicini venivano sottoposti a test della palpazione linguale/palatale e vestibolare ed al test della pressione (verticale o laterale).

La mucosa orale circostante veniva attentamente osservata per documentare la presenza di fistole, dolore o gonfiore che, anche in presenza di esame radiografico con aspetto normale, facevano rientrare il caso tra i fallimenti

La radiografia di controllo veniva eseguita secondo la tecnica del cono lungo e dei raggi paralleli in proiezione ortoradiale. Se erano presenti due canali all’interno della stessa radice, veniva scattata una proiezione eccentrica. Le radiografie venivano sviluppate manualmente in camera oscura.

Valutazione dei restauri e dei perni

La qualità dei restauri eseguiti veniva definita buona se ai controlli veniva documentata clinicamente e radiologicamente (adattamento marginale dei restauri diretti ed indiretti) oppure scarsa in presenza di carie dello smalto e/o della dentina o perdita della ricostruzione.

Valutazione della prognosi endodontica

Eseguita da due specialisti in endodonzia indipendenti e con 30 anni di esperienza. I criteri seguiti, rigidi, sono una lieve variazione di quelli descritti da Strindberg:

Successo : nessun segno o sintomo presente all’esame di follow up. Completa risoluzione della lesione con neoformazione della lamina dura ed uno spazio normale della membrana parodontale attorno all’intero perimetro radicolare.

Caso dubbio : Nessun segno o sintomo presente all’esame di follow up e la lesione radiografica iniziale si è considerevolmente ridotta in dimensioni ma non è ristabilita un’anatomia radiografica periapicale normale dopo i 5 anni. Lo spazio del legamento parodontale può apparire allargato attorno ai materiali da otturazione in eccesso.

Insuccesso: Segni o sintomi presenti all’esame di follow up. Presenza di lesione ossea; la lesione radiografica iniziale è invariata o aumentata oppure è diminuita ma non c’è stata guarigione completa alla fine del periodo d’osservazione (5 anni).

Nei pluriradicolati la prognosi peggiore del singolo canale definiva la prognosi dell’intero dente. Le dimensioni della lesione venivano calcolate dalla media del diametro maggiore e dalla sua perpendicolare.

Statistica

Un modello di regressione logistica semplice o sequenziale è stato utilizzato per valutare la prognosi rispettivamente in funzione dei singoli predittori (15 variabili esaminate) o di un gruppo di questi.

La percentuale di successo dei 435 denti vitali trattati era 91,5% (93,1% per i 793 canali radicolari).

Denti necrotici senza radiotrasparenza:89,5% (92,3% per i canali)

Denti necotici con radiotrasparenza: 82.7% (84,1% per i canali)

Queste differenze sono statisticamente significative per il gruppo canali (P=.037)

Denti con lesione periapicale < 5mm : 86.6% (87.5% per i canali); > 5mm : 79.4% (80.9%) (P>.05) C’era una differenza statisticamente significativa fra lesioni di dimensioni maggiori o uguali a i 5 mm e tutti gli altri casi con polpa necrotica (P=.0114)

I denti ritrattati avevano una quota di successo del 90.5%. C’era una differenza significativa (P<.05) nella prognosi fra casi ritrattati con lesione (favorevole nel 83,3%) e casi ritrattati senza lesione (successo al 100%)

DISCUSSIONE

La valutazione gruppo denti e gruppo canali è stata applicata per meglio analizzare l’influenza delle variabili descritte in relazione alla prognosi del trattamento endodontico.

Sesso

Nessuna differenza prognostica correlata.

Età

A differenza dei risultati riportati in altri studi l’età superiore ai 40 anni (91.8%) è correlata ad una quota di successo significativamente più alta (P.044 per i denti; P.022 per i canali) rispetto ai trattamenti eseguiti in pazienti di età inferiore (87,1%)

Tipo di dente

Gli incisivi mascellari ed i molari mandibolari (forse per l’anatomia complessa della radice mesiale) hanno mostrato, come nello studio di Strindberg, la più bassa percentuale di successo ma il numero di dati disponibili è basso per trarre conclusioni significative per questi gruppi di denti.

Diagnosi pulpare e periapicale

Il trattamento del dente a polpa viva ha una prognosi migliore del trattamento del dente a polpa necrotica o peggio ancora con radiotrasparenza periapicale. Quindi si può concludere da questo studio che per migliorare la prognosi bisogna fare diagnosi precoce di patologia endodontica e procedere subito al trattamento.

I denti con tragitto fistoloso avevano una prognosi significativamente più bassa (variabile singola) rispetto ai denti con periodontite apicale non complicata (P=.001.)

Il dolore al momento del trattamento era un indicatore significativamente negativo all’analisi logistica multipla (P=.049) e poteva essere associato a condizioni di patologia più severa mentre il dolore postoperatorio non è stato studiato perchè molto raro.

Medicazioni

Non c’era differenza significativa fra elementi medicati con la Cresatina ed elementi trattati in un’unica seduta (P=.32).

I casi trattati con pasta iodoformica erano pochi e quindi non sono stati sottoposti ad analisi statistica.

Nei denti necrotici l’uso dell’idrossido di calcio in pasta portava ad un significativo guadagno prognostico rispetto ai casi trattati in un’unica sessione (P=.002)

Otturazione del canale radicolare

I cementi AH 26, Bioseal, Mynol ed Apexit, in questo studio, sono risultati associati ad una prognosi migliore rispetto a Pulp Canal Sealer, Endomethasone e Tubliseal a causa del diverso potenziale d’irritazione dei tessuti (P=.0004) di questi materiali.

In questo studio i denti vitali con limite dell’otturazione canalare compresa fra 1 e 2 mm dall’apice radiografico avevano un prognosi significativamente migliore (94,9%) degli elementi con otturazione corta di 1 mm (88.3%)rispetto all’apice radiografico (P.0032).

Nei denti a polpa necrotica la prognosi era favorevole nell’80% dei casi chiusi fino a 0,5 mm dall’apice e nell’89% dei casi chiusi a 0.5-1,5 mm dall’apice radiografico.

I dati relativi a questa variabile relativamente ai ritrattamenti erano scarsi per trarre conclusioni significative.

Secondo gli autori non c’è una ragione assoluta ed ovvia per cui il livello dell’otturazione canalare sia significativamente importante per la prognosi del trattamento. L’eziologia è probabilmente multifattoriale. L’assenza di materiale oltreapice sarebbe associata ad una miglior prognosi perchè non ci sarebbero irritazioni tessutali con possibili aree necrotiche colonizzabili da batteri.

Restauri e perni

La qualità del restauro, in questo studio a 5 anni, non influenza la prognosi del dente trattato endodonticamente indipendentemente dallo stato pulpare iniziale. Questo contrasta con i risultati di altri studi in cui però non vengono indicate nè le procedure restaurative nè quelle endodontiche.

Si può anche concludere che il posizionamento di un perno non peggiora la guarigione dei tessuti periapicali dopo il trattamento endodontico.

CONCLUSIONI

Questo studio prospettico (con campione ampio) consente di fare le seguenti osservazioni sul trattamento endodontico:

1. La prognosi del trattamento è correlato alla diagnosi dello stato pulpare dell’elemento da trattare. Le situazioni più severe sono le più difficili da trattare.

2. C’è un livello ottimale per l’otturazione canalare. L’eccesso di materiale da otturazione

diminuisce la quota di successo

1. I denti con spazio pulpare infetto dovrebbero essere trattati in due o più sedute utilizzando una medicazione efficace per elevare le percentuali di successo

4. La medicazione intracanalare non migliora la prognosi nei denti vitali

5. La prognosi migliora con l’età del paziente al momento del trattamento

6. La qualità del restauro coronale non influenza la prognosi dell’endodonzia

7. Il posizionamento del perno endocanalare non ha effetti negativi sulla prognosi

8. I molari mandibolari sono i denti più difficili da trattare

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