Dicembre 2012

Studio prospettico sui fattori che influenzano la prognosi del trattamento endodontico ortogrado prima parte: stato di salute periapicale.

Y.-L. Ng, V. Mann V & K. Gulabivala K
Unit of Endodontology, UCL Eastman Dental Institute, University College London, London; and Department of Medical Statistics,.
London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK
International Endodontic Journal, 44, 583–609, 2011.

Scopo: investigare la probabilità di successo ed i fattori che influenzano la condizione periapicale dei denti trattati dopo primo o secondo trattamento endodontico.

Metodologia:

Questo studio prospettico ha coinvolto i controlli clinici e radiografici dei trattamenti (1170 radici, 702 denti e 534 pazienti) e dei ritrattamenti (1314 radici, 750 denti e 559 pazienti) eseguiti dagli studenti della scuola di specializzazione in endodonzia per 2-4 anni (50%) dell’Eastman Dental Institute di Londra. I dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori sono stati raccolti con tecnica prospettica su forme modificate. E’stata stimata la proporzione delle radici con guarigione periapicale completa e sono stati studiati i fattori prognostici utilizzando un modello di regressione logistica multipla. Gli effetti delle classi fra i pazienti sono stati aggiustati in tutti i modelli mediante l’errore standard maggiore.

Risultati

La proporzione delle radici con guarigione periapicale completa dopo il primo trattamento endodontico (83%; 95% CI: 81%, 85%) o il ritrattamento ortogrado (80%; 95% CI: 78%, 82%) erano similari. Sono stati identificati 11 fattori prognostici. Le condizioni rilevate che miglioravano significativamente la guarigione periapicale erano: l’assenza preoperatoria di lesione periapicale (P=0.003); in presenza di lesione, le dimensioni più piccole (P=0.001) erano associate a prognosi migliore; l’assenza di un tragitto fistoloso (P=0.001) ; il raggiungimento della percorribilità al termine del canale (P=0.001); l’estensione della detersione quanto più prossima possibile al suo termine apicale (P=0.001); l’uso dell’EDTA come penultimo lavaggio seguito da riscacquo finale con ipoclorito nei ritrattamenti; non associare clorexidina 2% come irrigante aggiunto all’ipoclorito (P=0.01); assenza di perforazioni dentali o radicolari (P=0.06); assenza di riacutizzazione (dolore o gonfiore) tra un appuntamento e l’altro (P=0.002); assenza di estrusione dei materiali da otturazione canalare (P=0.001); presenza di un restauro coronale soddisfacente (P=0.001).

Conclusioni

Il successo basato sulla salute periapicale dei trattamenti (83%) e dei ritrattamenti (80%) era simile con 10 fattori che avevano un effetto comune su entrambi mentre l’undicesimo fattore, “l’EDTA come irrigante addizionale” ha un effetto diverso sui due tipi di trattamento.

Introduzione

La malattia periapicale è una risposta infiammatoria attorno al termine del canale radicolare in risposta all’infezione batterica intraradicolare. Può essere prevenuta in presenza di infiammazione pulpare o risolta (in caso di infezione pulpare) attraverso il trattamento endodontico secondo le linee guida descritte dalle società americane ed europee di endodonzia.
La valutazione del successo endodontico varia secondo il punto di vista del ricercatore, dei dentisti o dei pazienti.
I ricercatori interessati allo studio dei fattori prognostici
tendono ad optare per i segni radiografici e clinici della risoluzione della malattia periapicale. Per la programmazione di salute da parte della professione e delle
compagnie di assicurazione la prognosi più interessante può essere la sopravvivenza del trattamento endodontico ed il mantenimento/sopravvivenza dell’elemento dentale.
Dal punto di vista del paziente le misure di utilità comprendono la risoluzione dei sintomi, la funzionalità del dente e la qualità della vita.
Siccome gli implantologi definiscono il successo in relazione alla sopravvivenza implantare anche gli endodontisti, abituati prima a ragionare in termini di segni e sintomi di guarigione della patologia periapicale, hanno introdotto il concetto di elemento funzionante (AAE 2004).
Il successo (completa assenza di radiotrasparenza) riportato negli studi di revisione sistematica per i trattamenti (68-85%) e per i ritrattamenti (70-86%) non sono cambiati nelle ultime quattro decadi e quattro condizioni sono significativamente associati con una guarigione periapicale migliore post-trattamento : (i)assenza di lesione periapicale, (ii) estensione apicale e qualità dell’otturazione canalare, (iii) la presenza di un restauro coronale adeguato (Ng et al., 2008).
Dall’inizio del millennio molti studi si sono dedicati alla sopravvivenza del dente dopo trattamento endodontico e la percentuale di sopravvivenza a 2-10 anni variava dall’86% al 93%. In ordine decrescente di importanza, i fattori che influivano positivamente sulla sopravvivenza erano (i) ricostruzione del dente con una corona protesica (ii) presenza di entrambi i contatti prossimali (iii) non uso del dente come pilastro di protesi fissa o mobile (iv)tipo di dente (denti monoradicolati vs molari).
Scopo di questo studio è valutare la probabilità di successo ed i fattori che lo influenzano in termini di guarigione periapicale dei trattamenti e dei ritrattamenti ortogradi.

Materiali e Metodi:

Il campione comprendeva casi trattati fra l’ottobre 1997 e giugno 2005 presso la sezione di Endodontologia dell’Eastman Dental Hospital. Tutti i pazienti avevano almeno 15 anni di età e dopo il trattamento ricevevano un restauro semipermanente post-endodontico. I denti che venivano esclusi da questo studio non avevano almeno 2 anni di follow up; erano affetti da malattia parodontale; erano già stati trattati con l’endodonzia chirurgica oppure avevano l’apice (o gli apici) non apprezzabili in nessun radiogramma periapicale.

Trattamenti e ritrattamenti ortogradi nell’unità di Endodontologia

I trattamenti (ed i ritrattamenti ) sono stati eseguiti dagli studenti della scuola di specializzazione in endodonzia secondo le linee guida ESE 2006 ma non è stato usato un singolo protocollo.
La lunghezza del canale venne rilevata con il localizzatore (Root Zx, Apex Finder o l’Elements Diagnostic) e confermata con la radiografia intraoperatoria del file all’apice elettronico o alla massima profondità di sondaggio endocanalare.
Per il pre-flaring e la sagomatura gli operatori potevano utilizzare liberamente K file, flex-0-files, lime Hedstrom, strumenti GT manuali,pro Taper manuali; i sistemi rotanti GT, pro File, pro Taper e K3.
La preparazione apicale minima raccomandata era 30. Per i diametri superiori (misurati con strumenti manuali a conicità ISO fino 140) non veniva raccomandata alcuna preparazione apicale e la conicità veniva considerata 02.
Negli altri casi la conicità poteva essere 04, 06, 08 o 10 oppure compresa fra 07 e 09 nel caso in cui erano stati utilizzati i protaper.
L’irrigazione è stata effettuata con ipoclorito di sodio al 5% o al 2,5% a cui gli operatori potevano associare iodopovidone 10%, gluconato di clorexidina 0.2%, EDTA 17% o lo smear clear; il tutto con aghi a terminale aperto da 27 gauge e supportato o meno dall’uso degli ultrasuoni misura 15 (dentsply) a bassa potenza (EMS).
Le medicazioni utilizzate erano l’idrossido di calcio o il Ledermix nei denti in pulpite che non avevano ricevuto una completa pulpectomia.
L’otturazione canalare veniva effettuata con guttaperca e cemento all’ossido di zinco eugenolo secondo varie tecniche (laterale classica, laterale a caldo con finger speader riscaldati o ultrasuoni, tecnica di Schilder a caldo modificata ed onda continua di condensazione). Nei casi più recenti, ad apice non formato, è stato utilizzato l’MTA.
Un restauro in amalgama (posteriori) o in composito (anteriori) seguiva il completamento dell’endodonzia con o senza una base all’ossido di zinco-eugenolo o in vetroionomero.
Se necessario l’elemento veniva ricoperto con una corona protesica dall’endodontista o dal dentista generico che aveva inviato il paziente. Nei denti anteriori che dovevano ricevere un perno-moncone, al sigillo apicale in guttaperca veniva aggiunto uno strato di 2 mm di IRM.
I pazienti venivano sottoposti a richiami per effettuare opportuni esami clinici e radiografici. Se i denti dovevano essere estratti o ritrattati ne venivano documentati il tempo ed il motivo. I denti vicini ed antagonisti venivano attentamente analizzati per escludere ulteriori cause di dolore/infezione.
I casi con dolore postoperatorio persistente venivano sottoposti a radiografie convenzionali con diverse proiezioni per evidenziare lesioni apicali sovrapposte alle strutture radicolari. Se anche in questo caso non venivano evidenziate lesioni veniva eseguita la tomografia.
Ogni caso era corredato da rx iniziale , intraoperatoria, fine cura e controlli (il 50% dei casi aveva un controllo a 4 anni).
Il tipo di guarigione osservata valutata dall’autore Y-NG e controllata in modo random dall’autore KG veniva classificata: (i) completa , in presenza di un normale spazio del legamento parodontale,(ii) incompleta, se c’era riduzione nella misura della lesione senza ritorno ad un normale spessore dello spazio del legamento parodontale (iii) non certo, se era radiograficamente impossibile prendere una decisione definitiva sulla guarigione periapicale (questi casi furono esclusi da ulteriori analisi) (iv) fallimenti, se una lesione preoperatoria era aumentata in dimensioni o non si era modificata e se una radiotrasparenza era comparsa in un caso senza lesione.
Nelle radiografie venivano valutate anche l’estensione dell’otturazione rispetto all’apice radicolare e la densità ed omogeneità della stessa negli ultimi 5 mm.
Eventuali fuoriuscite di materiale oltreapice venivano opportunamente annotate.

Determinazione della prognosi

In questo studio il trattamento definito come “successo” rispondeva a criteri rigidi : assenza di dolore, evidenza clinica di assenza di infiammazione o gonfiore e misurazioni radiografiche convenzionali di completa guarigione/presenza di un normale spazio del legamento parodontale.
Veniva considerato successo, con un criterio meno rigido, il caso con assenza di segni e sintomi di infiammazione ma con evidenza radiografica di una lesione ridotta in dimensioni a seguito del trattamento ma senza ristabilimento degli spessori normali del legamento parodontale. Nei casi “falliti” il dente era stato estratto per motivi endodontici (dolore persistente, gonfiore, fistola o lesione periapicale radiotrasparente )

Gestione dei dati

Gli specializzandi in endodonzia hanno raccolto meticolosamente i dati di ogni paziente mentre l’autore Y-LN ha analizzato i casi che rientravano nei criteri sopraesposti che sono entrati in forma anonima in un database elettronico.

Analisi statistica

L’effetto dei diversi fattori prognostici sul trattamento e sul ritrattamento sono stati valutati attraverso diversi modelli di regressione logistica comprendenti lo “status periapicale preoperatorio” e la “dimensione della lesione periapicale iniziale”. I fattori prognostici studiati e suddivisi in preoperatori, intraoperatori e postoperatori che in questi modelli di analisi statistica perdevano il loro valore prognostico venivano rimossi dall’analisi dei dati.

Discussione

Questo studio prospettico ha dimostrato che utilizzando un criterio rigido di definizione di successo (osso periapicale normale nelle radiografie convenzionali ed assenza di sintomi), la maggior parte delle lesioni guarisce (91-95%) in questo lavoro entro due anni dal trattamento e solo il 3-5% delle lesioni richiedono tre o più anni per raggiungere la guarigione completa. Le percentuali riportate si riferiscono a radici considerate come unità e non ai denti.
L’età ed il sesso dei pazienti non hanno effetti sulla prognosi dei trattamenti e dei ritrattamenti.
L’influenza della salute generale sulla prognosi dell’endodonzia ortograda in questo studio non può essere valutata a causa della bassa percentuale (<10%) di pazienti con anamnesi medica positiva per patologie sistemiche.
Lo status periapicale sembra avere un effetto più importante
per la guarigione periapicale rispetto allo stato pulpare al momento del trattamento (documentato con test termico, elettrico ed esame intraoperatorio).
La sensibilità dell’esame radiologico convenzionale viene confermata in questo studio perchè solo il 4% dei denti con esame radiografico normale della regione periapicale presentava dolore, fistola o tragitto fistoloso ai controlli. In questi casi l’uso della CBCT potrebbe essere un valido ausilio diagnostico.
In questo studio le dimensioni della lesione preoperatoria, valutata come variabile continua risultava influenzare la guarigione del periapice (le lesioni < 5 mm hanno prognosi migliore a differenza dei risultati di altri studi). Questo potrebbe avere una spiegazione biologica perchè la biodiversità dei batteri nelle lesioni grandi è maggiore (Sundquist, 1976) e l’infezione probabilmente persiste dopo il trattamento essendo penetrata profondamente nei tubuli dentinali e negli aspetti periferici del complesso sistema dei canali radicolari (Shovelton, 1964) dove le procedure chemio-meccaniche delle procedure operative attuali non riescono ad essere efficaci. Inoltre è descritta e documentata l’infezione extra-radicolare che renderebbe fallimentare anche l’endodonzia chirurgica (Nair 2006). Infine altri autori ritengono che le grandi lesioni siano da attribuire ad una esagerata risposta dell’ospite che sarebbe meno pronto a reagire ai cambiamenti apportati all’ecosistema dalle procedure iatrogene (Nair, 2005).
Fra i segni ed i sintomi di parodontite apicale di origine endodontica (dolore, dolenzia a percussione, dolenzia a palpazione dei tessuti molli, gonfiore dei tessuti molli, tragitto fistoloso, sondaggio parodontale di un difetto di origine endodontica e riassorbimento radicolare) l’unico che sembra avere un’influenza prognostica negativa è la presenza di fistola che faciliterebbe la penetrazione dei batteri dalla cavità orale al periapice con rischio di actinomicosi (Happonen 1986) o formazioni batteriche a cocco o fungine extraradicolari (Ferreira et al., 2004).
A differenza di altri lavori (Sjogren, 1990) in questo studio non c’è differenza fra la guarigione periapicale dei “trattamenti” e la guarigione valutata dopo i ritrattamenti.
La presenza di strumenti fratturati influenzava negativamente la prognosi se ostacolava il raggiungimento del termine del canale (fattore più importante della permanenza di frammenti). La prognosi dei ritrattamenti infatti non cambiava in caso di bypass o rimozione e conseguente raggiungimento del termine del canale.
La presenza di perforazioni (a livello coronale o a metà radice) riduceva la possibilità di guarigione al 70% probabilmente per contaminazione batterica intra o postoperatoria ed in questo studio l’impiego di MTA non appariva così risolutivo (a differenza del lavoro di Main et al. 2004) in certi casi o comunque non appariva nettamente migliore di altri materiali.
Dei fattori correlati alla preparazione meccanica dei canali (tipo di strumento, sondabilità al termine del canale, misura apicale, conicità ed estensione della strumentazione canalare) solo la sondabilità e l’estensione apicale della strumentazione avevano un impatto sulla prognosi dei trattamenti (OR=0.87).
L’analisi dei dati relativamente alle tecniche strumentali utilizzate sia con strumenti in acciaio sia con strumenti rotanti in Ni-Ti mostra che, ad eccezione dei canali con curvature severe o doppie curve, la preparazione apicale 30 (ad eccezione dei casi con diametro apicale iniziale maggiore) e conicità 05 (strumentazione manuale in acciaio) o 06 (strumenti rotanti) “è più che adeguata e può essere ottimale”. Sono comunque auspicabili studi di laboratorio e trials clinici che consentano di bilanciare la preparazione apicale ideale (conservativa per l’integrità dell’elemento nel tempo) e adeguati protocolli di irrigazione che facilitino la guarigione periapicale attraverso il controllo del biofilm.
Anche se questo studio non ha le caratteristiche del trial randomizzato e controllato, ha confermato risultati di lavori precedenti che non rilevavano differenze significative del potere antimicrobico dell’ipoclorito utilizzato come irrigante endocanalare al 0,5% o al 5% e quindi della conseguente aspettativa di guarigione periapicale (Cvek, 1976).
L’uso di irriganti addizionali non modificava (ioduro di povidone) o addirittura peggiorava (clorexidina) la prognosi dei trattamenti. L’interazione fra ipoclorito e clorexidina determina la formazione di un precipitato, la paracloroanilina, che oltre a inibire l’effetto dei due irriganti singolarmente utilizzati determinerebbe l’ ostruzione dei tubuli dentinali rendendoli inaccessibili all’azione disinfettante. Comunque questi aspetti dovrebbe essere approfonditi con studi ulteriori randomizzati e controllati.
L’uso dell’EDTA, invece, avrebbe un’azione significativamente positiva nei ritrattamenti perchè favorirebbe la circolazione dell’ipoclorito attorno alle microstrutture canalari intasate e ai vecchi materiali da otturazione infettati.
L’incidenza di dolore/gonfiore postoperatorio si verificava nel 18 % dei casi e questo riduceva significativamente il successo del trattamento (in questo studio) a differenza di altri lavori in cui l’incidenza di flare up non influenzava affatto la prognosi (Sjogren et al., 1990). Ma in questo studio il campione analizzato è più grande degli altri citati e gli autori ipotizzano che l’associazione fra incidenza di flare up e prognosi peggiore possa essere legata a fuoriuscita di materiale oltreapice con possibile insorgenza di reazione da corpo estraneo o infezione extraradicolare sostenuta da germi fuoriusciti dal canale. In alternativa si può ipotizzare che l’incompleta detersione chemio-meccanica faciliti la prevalenza di germi o l’espressione di geni più virulenti dopo il trattamento e conseguente fallimento della terapia ma, anche in questo campo, sono necessarie ulteriori approfondimenti per comprendere l’esatto meccanismo biologico di certi fallimenti.
Per quello che riguarda il livello dell’otturazione canalare la miglior prognosi è associata ai casi chiusi entro uno spazio compreso fra 0-2 mm dal termine del canale (rilevato con localizzatore e confermato da diversi parametri clinici).
L’estrusione di guttaperca, in questo studio, peggiora la guarigione periapicale (forse per la sua contaminazione batterica) a differenza dell’estrusione di cemento che pare non abbia effetti negativi (sono comunque necessari ulteriori approfondimenti).
Questo studio conferma dati precedenti (Ng et al., 2008) per cui il posizionamento di un buon restauro coronale è associato ad una prognosi migliore anche se il tipo di ricostruzione (provvisoria o definitiva) appare ininfluente.
Risulterebbe altresì non vantaggioso per la prognosi applicare uno strato di cemento ossido di zinco-eugenolo oppure di vetroionomero al di sopra della guttaperca (secondo altri autori per prevenire la reinfezione dei canali).

Conclusioni

La probabilità di successo inteso come assenza di periodontite apicale ed utilizzando la radice come unità di
misura era 82.3% (n=269) per il trattamento ed 80.1% (n=1043) per il ritrattamento; la differenza (2.7%) non è significativa (P=0.2). Utilizzando la probabilità di successo (non equivalente alla possibilità di successo) come variabile dipendente, sono stati identificati quattro fattori preoperatori, sei fattori intraoperatori ed un fattore postoperatorio significativi come indicatori prognostici del sucesso del primo trattamento e del ritrattamento endodontico. Queste radici con una lesione periapicale preoperatoria erano significativamente associate con una probabilità di successo più bassa del 49% (OR=0.51, 95% CI 0.32, 0.80) rispetto alle radici prive di lesioni. La probabilità di successo del trattamento è risultata ridursi del 14% per ogni mm di aumento in diametro della lesione preoperatoria (OR=0.86, 95% CI 0.81,0.91). La presenza di un tragitto fistoloso preoperatorio (OR=0.52, 95% CI 0.36, 0.77) o di perforazione radicolare (OR=0.44, 95% CI 0.21, 1.02) riduceva significativamente la probabilità di successo del 48 % ed del 56 % rispettivamente. Durante il trattamento il raggiungimento della percorribilità al termine del canale aumentava significativamente la probabilità di successo del doppio (OR 2.22, 95% CI 1.37, 3.59) mentre la probabilità si riduceva del 12 % (OR = 0.88, 95% CI 0.79, 0.97) per ogni mm non strumentato dal termine del canale che rimaneva non strumentato. Di contro un’otturazione canalare lunga riduceva la probabilità di successo del 62% (OR = 0.38, 95% CI 0.27, 0.54). L’uso di clorexidina allo 0.2% in aggiunta alla soluzione di ipoclorito di sodio per l’irrigazione non migliorava anzi riduceva la probabilità di successo del 53% (OR = 0.47; 95% CI 0.27, 0.83). L’uso addizionale di EDTA come irrigante addizionale non aveva effetti significativi sui trattamenti (OR = 1.26, 95% CI 0.76, 2.09) mentre raddoppiava la probabilità di successo nei ritrattamenti (OR = 2.28, 95% CI 1.37, 3.81).
La comparsa di complicazioni fra una seduta e l’altra (dolore o gonfiore) riduceva la probabilità di successo al 47% (OR = 0.53; 95% CI 0.36, 0.79). Infine una restaurazione coronale di buona qualità aumentava significativamente (11 volte) la probabilità di successo (OR = 10.73, 95% CI 3.65, 31.54).

A prospective study of the factors affectingoutcomes of nonsurgical root canal treatment:part 1: periapical health