Giugno 2013

Anatomia del pavimento della camera pulpare

Paul Krasner, DDS, and Henry J. Rankow, DDS

JOURNAL OF ENDODONTICS :VOL. 30, NO. 1, JANUARY 2004 pp. 5-16

La localizzazione della posizione e il numero degli orifizi presenti sul pavimento della camera pulpare può essere a volte complicata e difficile. Questo è particolarmente vero quando il dente da trattare ha subito parecchi restauri, è malposizionato, oppure è calcificato. Dopo aver valutato 500 camere pulpari di denti estratti, vengono proposte nuove leggi per trovare la camera pulpare e gli orifizi dei canali radicolari. L’uso di queste leggi può essere d’aiuto a determinare la posizione della camera pulpare e l’esatta localizzazione e numero dei canali radicolari in ogni singolo elemento dentale.

La terapia endodontica è essenzialmente una procedura chirurgica,   e potrebbe essere definita addirittura una procedura di chirurgia microneurologica. Poichè l’intima conoscenza dell’anatomia è la base indispensabile su cui tutte le procedure chirurgiche devono avere fondamento, ogni terapia endodontica deve necessariamente essere preceduta dalla comprensione della morfologia della camera pulpare e del sistema dei canali radicolari. Avvicinarsi alla pratica endodontica senza conoscere l’anatomia del sistema dei canali radicolari equivale al chirurgo che esegue una appendicectomia senza mai neanche aver consultato o letto l’Anatomia del Gray.

La letteratura che ha descritto l’anatomia della polpa camerale nel passato è stata molto generale ed ha offerto poca specificità per determinare il numero degli orifizi e la loro localizzazione.  La letteratura scientifica sull’argomento presenta generalizzazioni sulla media del numero dei canali in elementi dentali differenti. Si deve poi tenere in considerazione che il numero medio di canali in un dente, riportato in letteratura, non ha valore quando si tratta un singolo elemento. Parimenti la descrizione della localizzazione degli orifizi canalari nei denti non ancora trattati è stata spesso presentata in maniera non sistematica. Come sa bene l’operatore esperto, l’individualizzazione degli imbocchi canalari nei denti che presentano grandi restauri, o che sono distrutti per carie o già trattati endodonticamente in precedenza, è molto difficile. In questi casi l’anatomia normale è spesso distorta severamente e le raccomandazioni e le indicazioni terapeutiche fornite negli articoli e nei libri sono di scarso valore. Noi crediamo che, dopo aver eseguito accessi in migliaia di denti nella nostra pratica clinica, sia possibile identificare configurazioni anatomiche della camera pulpare e del pavimento camerale. Questo studio è stato fatto per osservare l’anatomia della camera pulpare e del pavimento camerale e valutare l’esistenza di configurazioni o punti di riferimento specifici e peculiari. Infatti se questi punti di riferimento esistono il compito di localizzazione gli orifizi può essere fatto in maniera più sistematica, e quindi, con maggiore certezza. Questo potrebbe essere d’aiuto per un approccio razionale alla terapia endodontica del sistema dei canali radicolari.

MATERIALI E METODI

Nello studio sono stati reclutati 500 denti permanenti umani estratti. I denti erano egualmente distribuiti fra elementi mascellari e mandibolari anteriori, premolari e molari. I denti avevano una grande varietà di condizioni coronali: corone vergini, piccole restaurazioni, grandi ricostruzioni, corone protesiche, e carie. Di questi 500, 400 elementi furono sezionati orizzontalmente a livello della giunzione amelo-cementizia così da poter osservare il perimetro della camera pulpare in relazione alla superficie esterna del dente. 50 denti vennero sezionati in direzione bucco-linguale attraverso la corona e le radici mentre altri 50 elementi furono sezionati in direzione mesio-distale sempre attraverso la corona e la radice. Ogni sezione di taglio è stata irrigata con acqua, essiccata e quindi esaminata. Due osservatori hanno esaminato ogni campione indipendentemente ed hanno registrato tutte le relazioni anatomiche osservate. Queste relazioni comprendevano la localizzazione degli orifizi, le dimensioni, il colore e la forma del pavimento della camera pulpare.. Queste osservazioni sono state poi correlate e sono stati elencati tutti i possibili modelli anatomici.

RISULTATI

Gli autori hanno rilevato due categorie di modelli anatomici: le relazioni fra camera pulpare e la corona clinica e le relazione degli orifizi canalari con il pavimento della camera pulpare.

Relazioni tra la camera pulpare e la corona clinica

Si sono registrate le seguenti osservazioni:

1. La camera pulpare era sempre al centro del dente a livello della giunzione amelo-cementizia

1. Le pareti della camera pulpare erano sempre concentriche alla superficie esterna della corona a livello della giunzione amelo-cementizia

3. La distanza fra la superficie esterna della corona clinica e le pareti della camera pulpare era costante lungo la circonferenza del dente a livello della giunzione amelo-cementizia

Queste osservazioni erano piuttosto costanti e per questo si e potuto formulare le seguenti leggi anatomiche:

Legge della centralità: il pavimento della camera pulpare è sempre localizzato nel centro del dente a livello della giunzione amelo cementizia (GAC).

Legge di concentricità: le pareti della camera pulpare sono sempre

concentriche alla superficie esterna del dente a livello della GAC.

Legge della giunzione amelo-cementizia: la GAC è il punto di riferimento  più costante e ripetibile per localizzare la posizione della camera pulpare.

Relazioni sul pavimento della camera pulpare.

Le seguenti osservazioni sono valide per tutti i denti:

1. Il pavimento camerale è spesso più scuro rispetto alle pareti dentinali circostanti.

2. Questa differenza di colore crea una linea distinta fra le pareti ed il pavimento della camera pulpare.

3. Gli orifizi dei canali radicolari erano sempre localizzati alla giunzione fra pareti e pavimento.

4. Gli orifizi dei canali radicolari sono localizzati agli angoli della giunzione pareti-pavimento.

5. Gli orifizi si trovano alla fine delle linee di sviluppo radicolare.

6. Le linee di sviluppo radicolare sono più scure del colore del pavimento.

7. La dentina di reazione o le calcificazioni sono più chiare del pavimento camerale e spesso nascondono quest’ultimo e gli imbocchi.

Le seguenti osservazioni sono valide per tutti i denti ad eccezione dei molari mascellari:

1. Se viene tracciata una linea in direzione mesio-distale attraverso il centro del pavimento della camera pulpare, gli orifizi dei canali sono equidistanti su ogni lato della linea.

2. Se viene tracciata una linea in direzione mesio-distale attraverso il centro del pavimento della camera pulpare, gli orifizi dei canali su ogni lato sono perpendicolari alla linea stessa.

Queste osservazioni consentono ora di proporre molte leggi anatomiche sul pavimento della camera pulpare:

Prima legge di simmetria: ad eccezione dei molari mascellari , gli orifizi dei canali sono equidistanti da una linea tracciata in direzione mesio-distale attraverso il centro della camera pulpare.

Seconda legge di simmetria: ad eccezione dei molari mascellari, gli orifizi dei canali giacciono in una linea perpendicolare ad una linea tracciata in direzione mesio-distale attraverso il centro della camera pulpare.

Legge del cambio di colore: il pavimento della camera pulpare è sempre più scuro delle pareti.

Prima legge di localizzazione degli orifizi: gli imbocchi dei canali radicolari sono sempre localizzati alla giunzione fra pareti e pavimento.

Seconda legge di localizzazione degli orifizi: gli imbocchi dei canali radicolari sono localizzati agli angoli della  giunzione fra pareti e pavimento.

Terza legge di localizzazione degli orifizi: gli imbocchi dei canali radicolari sono localizzati al termine delle linee di fusione di sviluppo radicolare.

DISCUSSIONE

Gli autori hanno osservato e descritto i modelli definiti e le relazioni della camera pulpare e del pavimento della camera pulpare. Da queste osservazioni, sono state proposte leggi specifiche che aiutano il clinico più sistematicamente a localizzare la camera pulpare ed il numero e la localizzazione degli imbocchi sul pavimento camerale.

Molti clinici cominciano il trattamento endodontico con idee preconcette sull’anatomia, la posizione della polpa camerale e dei canali radicolari. Queste idee sono basate sui disegni stilizzati di denti vergini presentati nei libri di testo. L’accesso alla polpa camerale viene generalmente raccomandato sulla base di questa anatomia ideale. Comunque, dopo una ricostruzione del dente, l’anatomia occlusale (ad esempio quella di una corona protesica  in porcellana) potrebbe non avere rilevanza sulla posizione della polpa camerale sottostante. Se viene utilizzata l’anatomia artificiale (della corona protesica) come guida per iniziare l’accesso alla camera pulpare sottostante senza considerare e tener conto delle osservazioni fatte in precedenza si potrebbe commettere un errore con conseguente perforazione in direzione laterale. In questo studio, la giunzione amelo-cementizia era il più importante punto di riferimento anatomico osservato. Indipendentemente da quanto fosse persa la corona clinica o di quanto fosse estesa la ricostruzione coronale, la giunzione amelo-cementizia si può osservare sempre. Se individuata, la  GAC è la guida più attendibile per l’accesso, noi incoraggiamo i clinici ad ignorare la corona clinica come guida per eseguire l’accesso, ed invece, raccomandiamo l’uso della giunzione amelo-cementizia come stella polare per localizzare la camera pulpare. La conoscenza della legge della centralità aiuterà a prevenire le perforazioni in direzione laterale.  Poichè la camera pulpare è sempre localizzata centralmente a livello della CEJ, l’operatore può utilizzarla come un bersaglio circolare indipendentemente da come può risultare non anatomica la corona clinica o la ricostruzione. Anche se la corona giace con un angolo ottuso  rispetto alla radice, la GAC può essere ancora un confine attendibile per localizzare la camera pulpare.  La legge della concentricità aiuterà il clinico ad estendere opportunamente il suo accesso. Quando il clinico osserva una protuberanza della GAC in direzione mesiobuccale, o con l’ispezione o con il sondaggio, saprà che la camera pulpare si estenderà anche in quella direzione.

Se il dente è stretto mesio-distalmente, lui saprà che anche la camera pulpare sarà stretta mesio-distalmente. Questo studio ha portato ad osservazioni sul pavimento della camera pulpare che non erano state descritte precedentemente. Queste osservazioni sono state correlate  per proporre leggi che possano aiutare gli odontoiatri nella determinazione del numero e della posizione degli orifizi dei canali di tutti i denti.

L’uso di queste leggi  agevolano il compito di ricerca dei canali radicolari. Per un uso corretto di queste leggi l’unico criterio richiesto è che l’accesso alla camera sia completato in modo tale che l’intero pavimento della camera pulpare sia visibile senza nessun’altra ostruzione sovrastante.

La legge del cambio di colore fornisce la guida per  determinare l’estensione dell’accesso. L’accesso adeguato è completo solo quando è possibile visualizzare l’intero pavimento camerale. L’operatore sa che lui ha completato l’accesso quando può individuare la linea di passaggio tra il pavimento camerale e le pareti a 360 gradi attorno al pavimento della camera pulpare. Siccome è sempre presente una linea leggermente scura, se questa non è visibile in una porzione del pavimento camerale, l’operatore sa che devono essere rimosse le interferenze fino a visualizzare la linea più scura. Questa interferenze potrebbero essere rappresentate da materiale da restauro, dentina di riparazione, o anche dal tetto camerale  che sovrasta la polpa camerale.

Quando la linea è chiaramente evidenziata, tutte queste leggi della simmetria e della localizzazione degli imbocchi potrebbero essere utilizzate per localizzare la posizione esatta ed il numero degli orifizi.  Le leggi della simmetria potrebbero essere preziose per determinare l’esatta posizione dei canali e spesso indicano la presenza di un canale addizionale inaspettato.

La prima e la seconda legge di localizzazione degli orifizi possono essere utilizzate per identificare il numero e la posizione degli orifizi del dente. Poichè tutti gli imbocchi possono essere localizzati solo lungo la giunzione fra pareti e pavimento, puntini neri, indentazioni, o puntini bianchi che vengano osservati in qualunque altro punto  (cioè sulle pareti della camera pulpare o nel pavimento camerale scuro) devono  essere ignorate per evitare possibili perforazioni. La seconda legge di localizzazione degli orifizi può aiutare a focalizzare la precisa posizione degli orifizi. I vertici o gli angoli del pavimento camerale scuro identificheranno specificamente la posizione degli imbocchi.  La prima e la seconda legge di localizzazione degli orifizi, in combinazione con le leggi del cambio di colore, sono spesso l’unico reale indicatore della presenza e localizzazione di secondi canali nelle radici mesio-vestibolari dei molari superiori.

La prima e la seconda legge della simmetria, la legge del cambio di colore e  la prima e la seconda legge di localizzazione degli imbocchi possono essere applicate ad ogni dente. Queste sono particolarmente preziose in presenza di un’anatomia inaspettata o inusuale.

Le relazioni che noi abbiamo osservato avvenivano con una frequenza molto alta. Più del 95 % dei campioni osservati dimostravano la validità di queste leggi. C’erano, comunque, le eccezioni. In particolare i secondi ed i terzi molari mandibolari  sono risultati essere gli elementi con la più alta variabilità. Infatti circa il 5% di questi elementi dentali molto spesso mostravano un’anatomia differente. Quest’anatomia è stata spesso descritta in letteratura ed è stata clinicamente osservata come canale a forma di C (“C-shaped canal”). Anche in questi denti comunque, si possono applicare le leggi del cambio di colore e la pr imalegge  della localizzazione degli imbocchi. Non sono osservabili in questi elementi dentali la prima e seconda legge della simmetria e la seconda e terza legge della localizzazione degli orifizi. Le implicazioni e l’uso di queste leggi sono ampie e molteplici.

E’ stata creata una tecnica specifica utilizzando le leggi per identificare numero e posizione degli imbocchi nei denti ed in particolare in quelli con camere pulpare fortemente calcificate.

Riassunto

La causa di molti fallimenti endodontici è l’inadeguata strumentazione biomeccanica del sistema dei canali radicolari. Questo può derivare da una conoscenza inadeguata dell’anatomia dei canali radicolari. Siccome non si può conoscere prima che il trattamento inizi quanti canali siano presenti in un dente, solo una conoscenza sistematica dell’anatomia del pavimento della camera pulpare può dare maggior certezza sul numero totale di canali radicolari in un particolare elemento dentario.

Conoscere il numero medio dei canali radicolari in un dente ha rilevanza clinica limitata per l’elemento specifico che necessita di terapia. Se non vengono scoperti uno o più canali, il potenziale di fallimento cresce. Di conseguenza, l’unico modo per avere una prognosi migliore per il successo è stabilire la piena estensione del sistema canalare. Questo studio ha mostrato che esistono modelli anatomici costanti sia per la camera che per il pavimento della camera pulpare. L’analisi di questi modelli ha portato alla definizione di leggi che vengono proposte in questo lavoro.

Queste leggi possono essere utilizzate per aiutare il pratico ad identificare il numero totale in ogni dente e la loro specifica localizzazione sul pavimento della camera pulpare.

Con il proposito di un approccio anatomico sistematico alla camera pulpare ed alla localizzazione degli orifizi dei canali radicolari, la pratica endodontica può essere ora basata su principi fondamentali di anatomia chirurgica.

Come in altre specialità della medicina, la conoscenza dei concetti fondamentali e delle leggi è più importante degli strumenti di misurazione.

Con queste basi anatomiche, l’uso di strumenti supplementari come i microscopi, possono essere usati razionalmente non come espediente ma come strumenti preziosi per il completamento del trattamento.