Settembre 2013

The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography – Part 2: a 1-year post-treatment follow-up

S. Patel1,2, R. Wilson3, A. Dawood2, F. Foschi1 & F. Mannocci1 1Department of Conservative Dentistry, King’s College London Dental Institute, London; 2Private Practice Wimpole Street, London; and 3Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, London, UK

Abstract

Patel S, Wilson R, Dawood A, Foschi F, Mannocci F. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography – Part 2: a 1-year post-treatment follow-up. International Endodontic Journal, 45, 711–723, 2012.

Scopo

La seconda parte di questo studio clinico ha come scopo la comparazione dei cambiamenti radiografici dello stato periapicale di radici singole utilizzando le radiografie periapicali digitali e le immagini CBCT ad un anno dal trattamento canale primario e ha lo scopo, come fine ultimo, di determinare la prognosi radiologica del trattamento per ogni elemento dentario.

Metodologia

Sono state valutate le radiografie e le scansioni CBCT di 123 denti in 99 pazienti a distanza di un anno, dopo il completamento della terapia endodontica primaria eseguita da un singolo operatore. Sono state comparate  con le c radiografie preoperatorie (diagnostiche) con le scansioni CBCT iniziali. La presenza o l’assenza oltre all’aumento o al decremento dimensionale di radiotrasparenze periapicali esistenti è stata valutata da una commissione formata da due esaminatori esperti. La commissione ha esaminato le immagini in condizioni standardizzate. La comparazione tra la rx  diagnostica e la rx del risultato della terapia endodontica primaria a distanza di un anno delle radici singole e dei denti è stata realizzata utilizzando i test di analisi della simmetria secondo McNemar’s e Stuart–Maxwell.

Risultati

Il tasso di guarigione (assenza di radiotrasparenza periapicale) per tutte le radici combinate era del 92.7% utilizzando le radiografie periapicali e 73.9% per le immagini CBCT.(P < 0.001). Questa percentuale aumentava al 97.2% ed al 89.4%, rispettivamente, quando veniva incluso il gruppo di lesioni “in guarigione” ( riduzione dimensionale della radiotrasparenza )(P < 0.001).

Una differenza statisticamente significativa nella prognosi delle radici singole veniva osservata fra radiografie periapicali digitali ed immagini CBCT nei denti monoradicolati e fra radici vestibolari o mesiovestibolari nei pluriradicolati(P < 0.05). L’analisi che valutava i denti ha mostrato che il tasso di guarigione (assenza di radiotrasparenza periapicale era del 87% utilizzando le radiografie periapicali e del 62.5% utilizzando la CBCT (P< 0.001). Queste percentuali salivano a  95.1% ed 84.7%, rispettivamente, quando veniva incluso il gruppo “in guarigione” (riduzione dimensionale della radiotrasparenza) (P < 0.002).

La valutazione della prognosi dei denti ha mostrato differenze statisticamente significative fra i sistemi (P < 0.001). Le immagini ricostruite con tecnologia CBCT hanno mostrato più fallimenti (17.6%) nei denti privi di radiotrasparenze periapicali iniziali quando comparate con le immagini derivanti dalle radiografie periapicali (1.3%) (P = 0.031). Nei denti con radiotrasparenze periapicali preoperatorie, le immagini CBCT mostravano anche più fallimenti (13.9%) quando venivano confrontate con le radiografie periapicali(10.4%).

Conclusioni

La diagnosi che utilizza la CBCT ha mostrato una ridotta percentuale di casi guariti e di casi in guarigione rispetto alle radiografie periapicali dopo trattamento canalare primario, in particolare nelle radici dei molari. C’era un aumento di 14 volte nel tasso di fallimento quando gli elementi dentali privi di radiotrasparenza periapicale venivano studiati con la tecnologia CBCT comparata alle radiografie periapicali ad un anno dal trattamento.

Introduzione

La valutazione della prognosi del trattamento endodontico del trattamento endodontico si basa su rilevamenti clinici e radiografici  (Friedman et al. 2003, Ng et al. 2011). Non è comune per una malattia essere clinicamente asintomatica (Kirkevang & Hørsted-Bindlev 2002, Huumonen & Ørstavik 2002,Wuet al. 2009); così, lo studio radiografico è un elemento essenziale per determinare con obiettività l’esito dei trattamenti.  Gli studi prognostici dell’endodonzia possono essere comparati con quelli dei trattamenti alternativi (esempio corone singole su impianti) e queste informazioni, unite all’illustrazione dei rischi e dei benefici dei singoli trattamenti, consentono al paziente di scegliere il trattamento migliore per le sue esigenze. (Friedman et al. 2003).

La radiografia periapicale è la tecnica di scelta per la diagnosi, la gestione e la valutazione della terapia endodontica (Patel et al. 2009a). La periodontite periapicale rappresenta una riduzione della densità minerale dell’osso interessato da una risposta ad una reazione infiammatoria verso tossine prodotte da batteri presenti all’interno del canale o alla reinfezione del sistema canalare in denti già trattati.  (Bender 1982, Ørstavik & Larheim 2008); Questa evenienza radiograficamente si presenta con una radiotrasparenza. Di contro, l’assenza di una radiotrasparenza periapicale al periapice delle radici trattate endodonticamente, suggerisce che la terapia ha avuto successo (Strindberg 1956, European Society of Endodontology 2006). Queste sono state le basi radiologiche per una valutazione sia per l’endodonzia ortograda sia per l’endodonzia  chirurgica per circa 90 anni (Blayney 1922, Peters & Wesselink 2002, Friedman et al. 2003, Chong et al. 2003, de Chevigny et al. 2008).

Studi ex vivo ed in vivo hanno confermato che la radiografia periapicale ha dei limiti nel rilevamento delle radiotrasparenze (Bender & Seltzer 1961, Bender 1997, Jorge et al. 2008, Paula-Silva et al. 2009a). Le lesioni periapicali piccole o iniziali confinate all’osso spugnoso non vengono viste facilmente nelle radiografie, l’osso corticale sovrastante può nascondere quindi le lesioni periapicali; questo fenomeno è conosciuto come “rumore anatomico”  (Revesz et al. 1974, Gro¨ndahl & Huumonen 2004). Le radiotrasparenze periapicali vengono generalmente diagnosticate colo quando hanno perforato o eroso la corticale sovrastante (Bender & Seltzer 1961, Jorge et al. 2008, Patel et al. 2009b). Ulteriori limitazioni comprendono la compressione della complessa anatomia tridimensionale dell’area da radiografare in un’ombra bidimensionale dell’oggetto studiato e la distorsione geometrica. Queste limitazioni significano che le radiografie non possono mostrare coerentemente la vera natura e localizzazione di presenza o assenza di periodontite apicale (Van Vorde & Bjorndahl 1969, Forsberg & Halse 1994, Velvart et al. 2001, Paula-Silva et al. 2009a).

Molti studi pubblicati hanno confermato un miglioramento dell’accuratezza diagnostica dell’esame CBCT sulle radiografie convenzionali per la diagnosi della periodontite periapicale (Lofthag-Hansen et al. 2007, Low et al. 2008, Estrela et al. 2008, Bornstein et al. 2011). Recemente, Paula-Silva ed altri,(2009b) hanno valutato la prognosi del trattamento endodontico eseguito su cani utilizzando le radiografie periapicali e la CBCT, gli autori hanno concluso che la prognosi del trattamento variava in relazione al sistema radiologico utilizzato ; questa era favorevole nel 79% e nel 35% dei casi rispettivamente con le radiografie periapicali e con l’esame CBCT,(Paula-Silva et al. 2009b). I campi di visione piccoli, nella CBCT, sono quelli più adatti per la diagnosi ed il trattamento delle problemtiche endodontiche (Patel 2009). Non ci sono studi pubblicati che comparino la valutazione della prognosi del trattamento canalare nell’uomo utilizzando le radiografie preoperatorie diagnostiche e quelle dei controlli.

Lo scopo della seconda parte di questo studio era determinare i cambiamenti radiografici dello stato periapicale di radici singole utilizzando le radiografie periapicali e la CBCT ad 1 anno dal primo trattamento endodontico per determinare il successo o l’insuccesso (outcome) radiografico per ogni elemento dentale.

Materiali e metodi

Materiale di studio

Nello studio si sono raccolte le radiografie diagnostiche digitali e le scansioni CBCT dei denti (151 elementi in 132 pazienti) che dovevano essere sottoposti a trattamento endodontico. I pazienti sono stati rivisti ad un anno dal trattamento. Solo ai pazienti i cui denti rispondevano pienamente ai criteri di inclusione fu chiesto di partecipare a questo lavoro. (Patel et al. 2012). L’approvazione di questo studio era garantita dal Comitato Etico del Guy’s and St. Thomas Hospital National Health Service Trust (National Research Ethics Service, England).

Tecnica radiologica

La valutazione ad un anno dal trattamento comprendeva le radiografie periapicali digitali e le scansioni CBCT, come descritto nella prima parte di questo studio (Patel et al. 2012).

Procedure operative

Tutti i trattamenti canalari primari erano stati eseguiti da un unico operatore in un’unica visita. I denti che dovevano essere trattati venivano anestetizzati ed isolati con diga di gomma. Prima di iniziale il trattamento, i depositi di placca e tartaro, i calcoli, le carie ed i restauri preesistenti venivano rimossi per valutare la restaurabilità della struttura dentale sottostante. Laddove al termine di queste procedure residuava una quantità minima di struttura dentale, l’elemento veniva restaurato con un cemento vetroionomerico (Fuji IX glass ionomer cement; GC America, Alsip, IL, USA) per consentirne l’isolamento con diga di gomma.

Tutti i trattamenti canalari venivano eseguiti utilizzando files endodontici sterili e monouso. Il sistema canalare veniva disinfettato ed otturato seguendo un protocollo standardizzato. Ogni canale veniva inizialmente negoziato con Flexofiles 08 e 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Per negoziare i canali fino alla lunghezza di lavoro presunta si è utilizzata la tecnica di strumentazione delle forze bilanciate. La lunghezza definitiva è stata determinata con l’aiuto del localizzatore apicale (Root ZX II; J Morita, Kyoto, Japan) in congiunzione con le misurazioni che utilizzano il software CBCT (I-Dixel; J Morita). La lunghezza di lavoro era sempre corta di 1 mm rispetto allo ‘0’  del localizzatore apicale. I canali venivano preparati a questo punto almeno alla misura del 20 manuale e successivamente almeno con il protaper F1 come file master apicale (Dentsply Maillefer) a 300 giri al minuto secondo l’approccio crown-down. I canali venivano continuamente irrigati con ipoclorito di sodio 2% (Chloraxid 2.0%; PPH Cerkamed, Sandomierska, Polonia) per 30 minuti, l’irrigante veniva sostituito ogni 3–4 minuti dopo di che veniva agitato con un cono di guttaperca opportunamente selezionato che arrivava a 2 mm della lunghezza di lavoro portato per 30 secondi corto di 2 mm rispetto alla lunghezza di lavoro. I canali venivano poi irrigati con acido EDTA al 15%  (ENDO-Solution ; PPH Cerkamed) seguito da una irrigazione finale di ipoclorito di sodio. L’irrigante veniva attivato con l’Endo-activator misura 25 (Denstply Maillefer) per 1 min. I canali venivano quindi asciugati con i coni di carta ed otturati con gutta-percha e cemento AH sealer (Denstply Maillefer) utilizzando la tecnica della compattazione verticale a caldo. I denti venivano poi restaurati con core permanente di cemento vetroionomerico (Fuji IX)  oppure resine composite (Herculite ultra; Kerr corporation, Orange, CA, USA) in relazione alle preferenze del dentista generico di riferimento.

Durante il trattamento si è utilizzato il microscopio operatorio dentale e tutti i denti che richiedevano un restauro coronale a ricoprimento cuspidale venivano restaurati entro un mese dal completamento della terapia endodontica.

Valutazione del follow-up

Tutti i pazienti venivano contattati approssimativamente 11 mesi dopo per avere quindi un appuntamento di richiamo con il primo autore. La valutazione clinica comprendeva la dolorabilità alla percussione, la mobilità ed il controllo per l’aumento della profondità di sondaggio. Venivano valutati anche i tessuti molli per dolorabilità a palpazione, segni di eritema e fistole; veniva inoltre valutata l’integrità e l’adattamento marginale del restauro coronale . Le radiografie periapicali e l’esame CBCT venivano eseguiti come precedentemente descritto nella prima parte di questo articolo (Patel et al. 2012).

Valutazione radiologica

La commissione che ha analizzato il materiale radiografico era la stessa precedentemente descritta per la prima parte del lavoro (Patel et al. 2012).

Il primo autore non è stato coinvolto nelle valutazioni delle immagini radiografiche neppure nella valutazione ad 1 anno dal completamento dei trattamenti. Tutte le immagini sono state studiate secondo il protocollo descritto nella prima parte di questo studio.

La prognosi radiografica di ogni radice è stata classificata in sei categorie:

1. Nuova radiotrasparenza periapicale

2. Radiotrasparenza periapicale allargata;

3. Radiotrasparenza periapicale immutata;

4. Radiotrasparenza periapicale ridotta in dimensioni;

5. Guarigione della radiotrasparenza;

6. Status periapicale sano e non mutato (nessuna radiotrasparenza prima e dopo il trattamento )

Per gli scopi della prognosi basata dal punto di vista clinico la guarigione (secondo criteri stretti) veniva definita in assenza di una radiotrasparenza (prognosi radiografica 5 e 6) e prognosi “in guarigione” laddove la radiotrasparenza (cioè criteri più ampi) si era ridotta in dimensione oppure era assente (prognosi radiografica 4 5 6).

Nei pluriradicolati, la categoria del dente veniva stabilita dalla radice con la prognosi peggiore. Se una radice di un pluriradicolato veniva classificata come categoria 1 e l’altra veniva classificata come categoria 2 la  categoria del caso veniva definita dallo scenario peggiore. Per gestire i dati si è utilizzato il software Excel (Excel 2010; Microsoft,Richmond, WA, USA). Tutti i dati erano resi anonimi ed una serie fino a 10 ricostruzioni CBCT, che meglio evidenziavano la presenza o l’assenza di una radiotrasparenza periapicale (nei piani sagittale, coronale e/o assiale), è stata utilizzate come punto di partenza per ogni osservazione dentale. Tutte le serie di dati CBCT sono stati studiati utilizzando lo stesso monitor del computer.

Valutazione dei dati sperimentali

Il materiale sperimentale è stato valutato congiuntamente da entrambi gli esaminatori. Le immagini radiografiche sono state valutate in tre sessioni come segue:  nella prima sessione, la commissione ha valutato il 50% delle radiografie periapicali (n = 61) seguita da un 50% di immagini ricostruite con CBCT (n = 62); nella seconda sessione, la commissione ha valutato le rimanenti 50% immagini CBCT (n = 61) seguite dalle rimanenti 50% radiografie periapicali (n = 62). Le radiografie periapicali e le immagini CBCT dello stesso elemento dentale non venivano valutate nella stessa sessione; nella terza sessione,  70 radiografie  periapicali e 70 serie di immagini CBCT venivano valutate per determinare l’accordo interno alla commissione. Le immagini radiografiche venivano valutate come descritto nella sessione di calibratura. C’era almeno una settimana di intervallo tra ogni sessione e le immagini all’interno di ogni sessione venivano ordinate in modo random. Le radiografie preoperatorie e ad un anno di ogni caso venivano visualizzate insieme per permettere agli esaminatori di valutare le immagini per la presenza, assenza o cambiamento (aumento/diminuzione) dimensionale di una radiotrasparenza preesistente . Questo avveniva anche nella valutazione delle immagini CBCT.

La prima e la seconda sessione sono state divise in almeno due sedute di visualizzazione nel corso della giornata per mimimizzare la probabilità di affaticamento della commissione. Lo status dei tessuti periapicali delle categorie 5 e 6 venne dato quando c’era una lamina dura intatta con un allargamento massimo di 2 mm immediatamente adiacente ad ogni eccesso di materiale da otturazione endodontica estruso.

Analisi dei dati

I dati sono stati analizzati utilizzando il software Stata (Stata 11, College Station, TX, USA). L’analisi Kappa è stata utilizzata per valutare l’accordo fra gli esaminatori prima dello studio principale e l’accordo all’interno della commissione durante lo studio (Tables 2 & 3).

La comparazione delle radiografie periapicali con le immagini CBCT ricostruite per la diagnosi dell’evoluzione ad 1 anno dal trattamento delle radici individuali e dei denti è stata realizzata utilizzando il test generalizzato di McNemar’s o il test di simmetria per valutare l’omogeneità marginale con molte categorie accoppiate.

La comparazione  dei denti all’interno di un sistema diagnostico e fra i sistemi radiografici è stata realizzata utilizzando i test del chi-quadro. I denti anteriori comprendevano gli incisivi ed i canini ed i posteriori comprendevano premolari e molari. Per le diverse analisi i valori del P per la significatività statistica fu aggiustato a valori del P < 0.01 oppure P < 0.05

Risultati

91 dei 132 pazienti originari della prima parte di questo lavoro sono stati rivisti (quota di richiami del 75%), questo comprendeva 123 elementi degli originali 151 trattati inizialmente (82%). La percentuale di donne e di uomini era 58% e 42%, rispettivamente. L’età media dei pazienti era 44,5 anni

(SD 13.7) e variava dai 9 ai 76 anni di età .

Valutazione clinica

Nessun paziente si è presentato con qualche sintomo nella valutazione ad un anno dal trattamento, e tutti hanno confermato che non avevano evitato di masticare sull’elemento trattato (i denti erano funzionali). L’esame clinico di tutti i denti e dei tessuti circostanti era normale, e tutti i restauri coronali erano intatti. Una differenza statisticamente significativa nella prognosi delle singole radici si è osservata fra le radiografie periapicali e la tecnologia CBCT nelle radici  di categoria 1 e 2 (P = 0.03 e P < 0.001, rispettivamente). La differenza per le radici 3 non raggiungeva la significatività statistica(P = 0.1). Una differenza statisticamente significativa nella prognosi si è osservata nei denti osservati con le radiografie periapicali quando confrontati con le immagini CBCT (P < 0.001). Gli elementi dentali senza radiotrasparenza periapicale mostravano meno fallimenti (P < 0.001) (1.3%) quando osservati con le radiografie periapicali in comparazione con le immagini ricostruite alla CBCT (17.6%). La comparazione all’interno di entrambi i sistemi radiologici ha rivelato che esistono differenze statisticamente significative (analisi del Chi-quadro) nelle prognosi dei diversi gruppi dentali sia per le radiografie periapicali (P = 0.002) sia per le immagini ricostruite al CBCT (P = 0.01) . Comunque le comparazioni a due gruppi, con valori del P aggiustati per multipli contrasti, hanno mostrato poche differenze, indicando che solo i denti posteriori superiori ed inferiori avevano entrambi una differenza prognostica statisticamente significativa rispetto al gruppo anteriore mascellare quando la prognosi veniva valutata con le radiografie periapicali; ed i denti posteriori superiori avevano una prognosi significativamente diversa solo rispetto ai denti anteriori inferiori quando veniva utilizzata la tecnologia CBCT (P < 0.01).

La comparazione fra radiografie periapicali e le immagini ricostruite alla CBCT hanno mostrato una differenza statisticamente significativa nel numero di (P = 0.002) eventi correlati ad ogni prognosi per i denti posteriori mascellari . C’era anche una differenza significativa nel risultato dei denti anteriori mandibolari fra i due sistemi radiologici (P = 0.04). Non c’era una differenza prognostica fra denti posteriori inferiori (P = 0.1) ed i denti mascellari anteriori (P = 0.7) fra radiografie periapicali e le immagini CBCT .

Discussione

In questo studio clinico prospettico, è stata valutata la prognosi radiografica del trattamento endodontico utilizzando le radiografie periapicali e le immagini CBCT. Un recente studio clinico retrospettivo ha valutato l’outcome della terapia endodontica sia con le radiografie periapicali sia con le immagini CBCT ma senza avere a disposizione immagini CBCT preoperatorie (Liang et al. 2011).

La classificazione in 6 punti usata nel presente lavoro ha consentito di valutare la natura delle lesioni periapicali esistenti con maggior dettaglio. Il follow up ad un anno dei pazienti nel presente lavoro era conforme alle linee guida per la qualità seconda la società europea di endodonzia (European Society of Endodontology 2006). I termini “efficace” ed “inefficace” relativamente al trattamento endodontico sono stati suggeriti rispettivamente per sostituire i termini “guarito / in guarigione” e “fallimento” (Wu et al. 2011a,b). Questa terminologia può essere un approccio più pragmatico per valutare (e gestire) la prognosi del trattamento endodontico.

Anche se sarebbe stato auspicabile avere un numero più elevato di presenze al richiamo ad un anno, il 75% è stato considerato accettabile. Comunque è stato chiesto anche ai pazienti che non si sono presentati ai richiami se il dente trattato endodonticamente un anno prima fosse asintomatico: tutti hanno confermato che l’elemento in questione era funzionale.  I problemi dei richiami dei pazienti negli studi clinici sono ben documentati (Sprague et al. 2003, Ross et al. 2009; Friedman et al. 2003, Sprague et al. 2003, Ng et al.2011).

Come nella prima parte di questo lavoro, è stato studiato nei pluriradicolati lo stato periapicale di ogni radice sia con la radiografia periapicale sia con le immagini CBCT (Patel et al. 2012). L’aumento o la riduzione dimensionale di una radiotrasparenza al follow up ad un anno è stato comparato con ogni radiotrasparenza pre-trattamento. Questo tipo di comparazione delle visualizzazioni è stato utilizzato nella maggior parte degli studi sulla prognosi del trattamento endodontico (de Chevigny et al. 2008, Ng et al.2011). L’accordo interno alla commissione valutatrice era accettabile; almeno dove c’era un sufficiente numero di radici per la diagnosi il valore basso del Kappa per le radici con prognosi 3 era dovuto alla piccola dimensione del campione. Gli esaminatori erano entrambi esperti utilizzatori nell’impiego della CBCT per la gestione dei problemi endodontici compreso il rilevamento dei segni radiografici della periodontite periapicale. Entrambe le tecniche radiologiche sono state standardizzate come lo sono state le sessioni di valutazione; in questo modo veniva minimizzata la variazione media dell’osservatore dovuta ad errori della tecnica radiologica, della conoscenza e del giudizio (Robinson et al. 2005, Brealey & Westwood 2007). Come ci si aspettava l’accordo fra gli esaminatori era più alto con le immagini CBCT (0.858–0.915) rispetto alle radiografie periapicali (0.736–0.776), a conferma della superiore affidabilità della tecnica tridimensionale.

Questi livelli di accordo erano eccellenti (Landis & Koch 1977). Il rumore anatomico e la compressione delle strutture tridimensionali erano i fattori maggiormente coinvolti che portavano a bassi valori del kappa delle radiografie periapicali. Come nella prima parte di questo lavoro, le sessioni di visualizzazione sono state accorciate per ridurre la probabilità di affaticamento degli esaminatori. La prevelenza di radiotrasparenze periapicali irrisolte dopo trattamento canalare primario erano significativamente più alte quando i denti venivano osservati con le immagini CBCT rispetto alle radiografie periapicali indipendentemente dalla valutazione su radici singole o su denti. Studi precedenti, basati solo su radiografie periapicali, avevano concluso che i risultati della diagnosi di outcome erano simili per “il dente” o le “radici singole” (Hoskinson et al. 2002, Ng et al. 2011); una conclusione similare è stata raggiunta anche in questo studio. Più radici sembravano non cambiare il loro stato di salute periapicale iniziale (outcome 6) sia quando venivano osservati con le radiografie periapicali (75.2%) sia con le immagini

CBCT (50.9%). Con l’esame CBCT venivano osservate nuove radiotrasparenze quattordici volte di più rispetto alle radiografie periapicali e questo può essere in parte spiegato dal fatto che nuove radiotrasparenze periapicali sono chiaramente molto piccole in dimensioni e quindi più facilmente rilevabili dalla tecnica più sensibile. Tutti questi denti erano molari e solo in un caso era presente estrusione di cemento; questo consente di ipotizzare che le reazioni da corpo estraneo non erano associate con la presenza di radiotrasparenza nei denti che non mostravano alcuna radiotrasparenza preoperatoria e che le difficoltà cliniche associate con il trattamento dei molari potrebbero aver ridotto la quota di successo in questi denti. E‘ possibile che queste radiotrasparenze siano transitorie; lo scopo è rivalutare tutti questi denti a 2, 3 e 4 anni  dal trattamento endodontico per meglio comprendere le dinamiche a lungo termine della guarigione periapicale. La prevalenza di fallimento del trattamento endodontico primario nei denti con radiotrasparenza periapicale preoperatoria  (categoria 2 e 3) era più alta con l’esame CBCT (13.9%) rispetto agli esami radiologici periapicali(10.4%). I risultati derivanti dalla valutazione con radiografie periapicali è in accordo con la letteratura (Friedman et al. 2003, de Chevigny et al. 2008, Ng et al. 2008) che ha associato l’assenza di radiotrasparenze periapicali preoperatorie con una più alta percentuale di successo del trattamento canalare primario. I denti privi di radiotrasparenza periapicale potrebbero essere elementi con esposizione cariosa, pulpite irreversibile e nessuna infezione all’interno dello spazio dei canali radicolari oppure denti con un’infezione canalare non sufficiente a determinare una reazione infiammatoria dei tessuti periapicali (Ricucci et al. 2009). Tutti e nove i denti che presentavano al controllo il fallimento della terapia con categoria 1 avevano la polpa vitale. E’ poco probabile che il trattamento endodontico non sia stato in grado di rimuovere i pochi batteri eventualmente presenti all’interno dello spazio radicolare di questi casi vitali e/o necrotici.

E’ possibile che i batteri siano stati introdotti nello spazio endodontico durante il trattamento canalare stesso nonostante l’uso della diga, di strumenti sterili e dell’adozione di stretti protocolli di asepsi.  Niazi ed altri (2010) hanno dimostrato che le infezioni nosocomiali di germi come il Propionibacterium acnes e lo Staphylococcus epidermidis sono probabilmente associate con i fallimenti della terapie canalari. La maggior accuratezza dell’esame CBCT rispetto alle radiografie periapicali nel rilevamento delle lesioni periapicali  è ben documentata (Patel et al. 2009b, Paula-Silva et al. 2009b,c). La più bassa prevalenza di radiotrasparenze periapicali rilevate dalle radiografie periapicali era molto probabilmente dovuta al rumore anatomico che mascherava le radiotrasparenze periapicali esistenti (Paula- Silva et al. 2009b, Patel et al. 2009a). Le ragioni di questa migliorata accuratezza è dovuta al fatto che i software per CBCT creano ricostruzioni di immagini da strati di dati in ogni piano e localizzazione della regione sottoposta a studio, in questo modo vengono eliminati i problemi delle radiografie  convenzionali  (bidimensionalità e rumore anatomico) Inoltre, a differenza delle radiografie periapicali che sono suscettibili di distorsione geometrica, le immagini CBCT hanno mostrato una riproduzione molto accurate della regione di interesse  (Murmulla et al. 2005, Ludlow et al. 2007, Mischkowski et al. 2007, Stratemann et al.2008). Studi prospettici condotti correttamente consentono di valutare meglio la prognosi delle alternative terapeutiche dei pazienti con un problema endodontico.(Friedman et al. 2003, Wu et al. 2009). L’aumentata accuratezza della tecnologia CBCT potrebbe evidenziare differenze clinicamente rilevanti altrimenti non evidenziabili dalle radiografie periapicali.

Conclusioni

La diagnosi che utilizza la tomografia CBCT ha rivelato una quantità di casi guariti ed in guarigione più bassa rispetto alle radiografie periapicali per il trattamento canalare primario. I denti molari senza radiotrasparenza periapicale preoperatoria hanno mostrato una quota di fallimento quattordici volte più alta quando valutati con il sistema CBCT (17.6%) in comparazione alle radiografie periapicali (1.3%).

Referenze

Bender IB (1982) Factors influencing the radiographic

appearance of bony lesions. Journal of Endodontics 23, 5–14.

Bender IB (1997) Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions. Journal of Endodontics 23, 5–14.

Bender IB, Seltzer S (1961) Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I. Journal of the American Dental Association 62, 152–60.

Blayney JR (1922) The clinical results of pulp treatment.

Journal of National Dental Association 16, 198–208.

Bornstein MM, Lauber R, Sendi P, von Arx T (2011) Comparison of periapical and limited cone-beam computed tomography in mandibular molars for analysis of anatomical landmarks before apical surgery. Journal of Endodontics 37, 151–7.

Brealey S, Westwood M (2007) Bias in plain film reading performance. British Journal of Radiology 80, 674–7. de Chevigny C, Dao TD, Basrani BR et al. (2008) Treatment outcome in endodontics the toronto study-phases 3 and 4: orthograde retreatment. Journal of Endodontics 34, 131–7.

Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB (2003) A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery.

International Endodontic Journal 36, 520–6.

Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR (2008)

Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic radiography for the detection of apical periodontitis. Journal of Endodontics 34, 273–9.

European Society of Endodontology (2006) Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. International Endodontic Journal 39, 921–30.

Forsberg J, Halse A (1994) Radiographic simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting- angle techniques. International Endodontic Journal 27, 133–8.

Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP (2003) Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. Journal of Endodontics 29, 787–93.

Goldman M, Pearson AH, Darzenta N (1972) Endodontic success – who’s reading the radiograph? Oral Surgery, Oral Pathology, Oral Medicine 33, 432–7.

Gro¨ndahl H-G, Huumonen S (2004) Radiographic manifestations of periapical inflammatory lesions. Endodontic Topics 8, 55–67.

Hoskinson S, Yuan-Ling Ng Y-L, Hoskinson AE, Moles DR, Gulabivala K (2002) A retrospective comparison of outcome of root canal treatment using two different protocols. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 93, 705–15.

Huumonen S, Ørstavik D (2002) Radiological aspects of apical periodontitis. Endodontic Topics 1, 3–25.

Jorge EG, Tanomaru-Filho M, Goncalves M, Tanomaru JM (2008) Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 106, 56–61.

Kirkevang L-L, Hørsted-Bindlev P (2002) Technical aspects of treatment in relation to treatment outcomes. Endodontic Topics 2, 89–102.

Landis JR, Koch GG (1977) The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33, 159–74.

Lennon S, Patel S, Foschi F, Wilson R, Davies J, Mannocci F (2011) Diagnostic accuracy of limited volume cone beam computed tomography in the detection of periapical bone loss: 360 scans versus 180 scans. International Endodontic Journal 44, 1118–27.

Liang Y-H, Li G, Wesselink PR, Wu M-K (2011) Endodontic outcome predictors identified with periapical radiographs and cone-beam computed tomography scans. Journal of Endodontics 37, 326–31.

Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gro¨ndahl K, Gro¨ndahl H-G (2007) Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 103, 114–9.

Low MTL, Dula KD, Bu¨ rgin W, von Arx T (2008) Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. Journal of Endodontics 34, 557–62.

Ludlow JB, Lester WS, See M, Bailey LJ, Hershey HG (2007) Accuracy of measurements of mandibular anatomy in cone beam computed tomography images. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 103, 534–42.

Mischkowski RA, Pulsfort R, Ritter L et al. (2007) Geometric accuracy of a newly developed cone-beam device for maxillofacial imaging. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 104, 551–9.

Murmulla R, Wo¨rtche R, Mu¨ hling J, Hassfeld S (2005) Geometric accuracy of the NewTom 9000 Cone Beam CT. Dentomaxillofacial Radiology 34, 28–31.

Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K (2008) Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. International Endodontic Journal 41, 1026–46.

Ng Y-L, Mann V, Gulabivala K (2011) A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. International Endodontic Journal 44, 583–609.

Niazi SA, Clarke D, Do T, Gilbert SC, Mannocci F, Beighton D (2010) Propionibacterium acnes and Staphylococcus epidermidis isolated from refractory endodontic lesions are opportunistic pathogens. Journal of Clinical Microbiology 48, 3859– 69.

Ørstavik D, Larheim TA (2008) Radiology of Apical Periodontitis, in Essential Endodontology, 2nd edn. London: Blackwell Munksgaard.

Patel S (2009) New dimensions in endodontic imaging: part 2. Cone beam computed tomography. International Endodontic Journal 42, 463–75.

Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T (2009a) New dimensions in endodontic imaging: part 1. Conventional and alternative radiographic systems. International Endodontic Journal 42, 447–62.

Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T (2009b) Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and periapical radiography. International Endodontic Journal 42, 507– 15.

Patel S, Wilson R, Dawood A, Mannocci F (2012) The detection of periapical pathology using digital periapical radiography and cone beam computed tomography – part 1 – pre-operative status. International Endodontic Journal doi: 10.1111/j.1365-2591.2011.01989.x. [Epub ahead of print].

Paula-Silva FWG, Hassam B, da Silva LAD, Leonardo MR, Wu M-K (2009a) Outcome of root canal treatment in dogs determined by periapical radiography and cone-beam computed tomography scans. Journal of Endodontics 35, 723–6.

Paula-Silva FWG, Wu MK, Leonardo MR, da Silva LAD, Wesselink PR (2009b) Accuracy of periapical radiography and cone-beam computed tomography scans in diagnosing apical periodontitis using histo-pathological findings as a gold standard. Journal of Endodontics 35, 1009–12. Paula-Silva FWG, Ju´ nior MS, Leonardo MR, Consolaro A, Silva

LAB, Preto R (2009c) Cone-beam comptuterized tomographic, radiographic, and histological evaluation of periapical repair in dogs’ post-endodontic treatment. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 108, 796–805.

Peters LB, Wesselink PR (2002) Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.

International Endodontic Journal 35, 660–7.

Revesz G, Kundel HL, Graber MA (1974) The influence of structured noise on the detection of radiologic abnormalities. Investigative Radiology 6, 479–86.

Ricucci D, Lin LM, Spa°ngberg LSW (2009) Wound healing of apical tissues after root canal therapy: a long-term clinical, radiographic, and histopathologic observation study. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 108, 609–21.

Robinson S, Suomalainen A, Kortesniemi M (2005) Micro-CT. European Journal of Radiology 56, 185–91.

Ross C, Scheetz J, Crim G, Caicedo R, Morelli J, Clark S (2009) Variables affecting endodontic recall. International Endodontic Journal 42, 214–9.

Sog˘ur E, Baksı BG, Gro¨ndahl H-G, Lomcali G, Sen BH (2009) Detectability of chemically induced periapical lesions by limited cone beam tomography, intra-oral digital and conventional film radiography. Dentomaxillofacial Radiology 40, 458–64.

Sprague S, Leece P, Bhandari M, Tornetta P, Schemitsch E, Swiontkowsk MF (2003) Limiting loss to follow-up in a multicenter randomized trial in orthopedic surgery. Controlled Clinical Trials 24, 719–25.

Stratemann SA, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher DC (2008) Comparison of cone beam computed tomography imaging with physical measures. Dentomaxillofacial Radiology 37, 80–93.

Strindberg LZ (1956) The dependence of the results of pulp therapy on certain factors – an analytical study based on radiographic and clinical follow-up examinations. Acta Odontologica Scandinavica 14, 1–175.

Tewary S, Luzzo J, Hartwell L (2011) Endodontic Radiography: Who Is Reading the Digital Radiograph? Journal of Endodontics 37, 919–21.

Van Vorde HE, Bjorndahl AM (1969) Estimated endodontic ‘‘working length’’ with paralleling radiographs. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 27, 106–10.

Velvart P, Hecker H, Tillinger G (2001) Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics 92, 682–8.

Wu M-K, Shemesh H, Wesselink P (2009) Limitations of previously published systematic reviews evaluating the outcome of endodontic treatment. International Endodontic Journal 42, 656–66.

Wu M-K, Wesselink P-R, Shemesh H, Patel S (2011a) Endodontic epidemiologic investigations and clinical outcome studies with cone-beam computed tomography. Journal of Endodontics. Online

Wu M-K, Wesselink P-R, Shemesh H (2011b) New terms for categorizing the outcome of root canal treatment. International Endodontic Journal 44, 1079–80.

The detection of periapical pathosis using digitalperiapical radiography and cone beam computedtomography – Part 2: a 1-year post-treatmentfollow-up