Novembre 2013

Sistema canalare C-Shaped nei secondi molari mandibolari: parte II—Caratteristiche radiografiche

Bing Fan, DDS, MS, PhD, Gary S.P. Cheung, BDS, MDS, MSc, Mingwen Fan, DDS,

James L. Gutmann, DDS, PhD, FACD, FICD, FADI, and Wei Fan, DDS, MS, PhD

Scopo di questo lavoro era valutare la relazione fra le caratteristiche radiografiche dei secondi molari mandibolari C shaped e la morfologia del loro sistema dei canali radicolari nelle sezioni trasversali.
58 secondi molari estratti sono stati raccolti da una popolazione nativa della Cina. I denti sono stati scansionati ad intervalli di 0,5 mm di spessore attraverso la micro CT ed osservati ad 11 livelli. I 54 denti che presentavano un sistema canalare a C sono stati ulteriormente esaminati. L’aspetto radiografico è stato classificato in tre tipologie in accordo a caratteristiche radiologiche riconoscibili. I risultati sono stati sottoposti al test statistico secondo Kruskal-Wallis. In questi 54 molari,16 elementi (29.63%) hanno mostrato un’immagine radiografica di tipo I, 22 (40.74%) di tipo II, e 16 (29.63%) di tipo III. Nella categoria di tipo I, le configurazioni canalari C1 e C4 erano quelle più frequentemente ritrovablil nell’area apicale. Le categorie C2 e C3 erano le configurazioni principali nelle aree del terzo medio ed apicale nel tipo II e nel tipo III. Il tipo III aveva più canali C2 nell’area intermedia rispetto al tipo II. Questi risultati suggeriscono che era possibile prevedere la presenza e la configurazione del sistema canalare a C dall’apparenza radiografica.

INTRODUZIONE

Così come avviene per la maggior parte dei denti posteriori, il secondo molare mandibolare ha parecchie varianti nella sua morfologia canalare. Il cosiddetto sistema canalare a C può ritrovarsi prima di tutto nei molari mandibolari (1) e poi in quelli mascellari (2, 3), ma è più comunemente ritrovato nel secondo molare mandibolare (4). La principale caratteristica anatomica dei canali a C è la presenza di un’aletta o di una connessione a rete che unisce i singoli canali radicolari.Il sistema canalare a C è stato oggetto di diversi lavori (5–7) dal momento in cui Cooke e Cox (8) per primi hanno notato la sua presenza e ne hanno discusso il significato clinico potenziale nel 1979.

Il sistema canalare C-shaped nei secondi molari inferiori può mostrare diverse variazioni morfologiche (9). Nella prima parte di questo studio che continua, è stata proposta una classificazione modificata e sono state descritte le varianti dell’anatomia canalare lungo la sua lunghezza (10).
Poichè l’attenta detersione, sagomatura ed otturazione del terzo apicale può essere considerata un determinante importante per una buona prognosi (11), il sistema canalare con morfologia a C, di per sè, costituisce una difficoltà alla sua decontaminazione ed otturazione. Questo ha portato a proporre molte tecniche modificate per ottimizzare la qualità tecnica e di qui le chance di successo della terapia endodontica (12, 13).
Il riconoscimento di una morfologia canalare a forma di C prima del trattamento può condizionarne l’efficacia di esecuzione. Le radiografie possono essere l’unico mezzo clinico non invasivo che dia indicazioni sulla morfologia del sistema dei canali radicolari. Cooke e Cox hanno indicato che potrebbe essere difficile riconoscere l’esistenza di canali a C sulla base delle informazioni derivanti dalle sole radiografie (8). Uno studio recente, comunque, ha mostrato che caratteristiche radiografiche come l’identificazione di radici fuse può offrire una guida per la sua presenza (14), e che le radiografie intraoperatorie possono rivelare due caratteristiche di alcune configurazioni canalari: gli strumenti tendono a convergere verso l’apice e/o possono apparentemente fuoriuscire a livello della forcazione (4), simulando a volte una perforazione.
Recentemente, la tomografia micro TC è stata utilizzata non solo per studiare le sezioni trasversali dei denti, ma anche per la ricostruzione dei canali ad alta risoluzione (15, 16).
La diagnosi o la valutazione della localizzazione e della misura delle lesioni periradicolari possono anch’esse essere ottenute dalle scansioni tomografiche (17, 18). Questi sofisticati strumenti consentono di effettuare precise misurazioni sui canali radicolari, con tecnica non distruttiva, prima e dopo le procedure di sagomatura-detersione. (15, 19). Nella prima parte di questo lavoro (10), è stata descritta la morfologia seriale della forma canalare nelle sezioni trasversali dall’imbocco fino all’apice. Scopo di questo lavoro era investigare la relazione tra le caratteristiche radiografiche dei canali a C e la loro morfologia in sezione trasversale come mostrato a diversi livelli dalla TC.

MATERIALI E METODI

58 secondi molari estratti con radici fuse recuperati da una popolazione nativa della Cina sono stati conservati in soluzione di formalina tamponata al 10%. Dopo aver rimosso tutti i tessuti molli dalla superficie radicolare, ogni dente è stato scansionato con la TC (Scanco Medical AG, Switzerland) come descritto nella prima parte di questo lavoro (10). Poi, ogni dente è stato posizionato, con la sua superficie buccale parallela ad una pellicola radiografica (AGFA, Heraeus-Kulzer, Germany). La radiografia è stata esposta utilizzando una macchina a raggi X per uso dentale (Gendex 765DC, Milano, Italy) con il fascio centrale diretto perpendicolarmente al film.
Tutte le radiografie sono state esaminate su un negatoscopio con lenti ingrandenti 6x da part di tre specialisti in endodonzia che seguivano criteri scritti. Ogni controversia nella valutazione è stata discussa fra gli osservatori fino al raggiungimento di un accordo.Il valore del Kappa, che è stato sottoposto all’U test per un livello di significatività del p 0.05, è stato calcolato essere dello 0.68 a suggerire un buon accordo fra gli osservatori (20). I denti sono stati classificati in accordo al loro aspetto radiografico nelle seguenti categorie.

Tipo I: Radice conica o quadrata con una vaga linea longitidinale che separa la radice in una parte distale ed in una mesiale. Era presente un canale mesiale ed uno distale, che convergevano in uno prima di uscire al forame apicale (foramina).

Type II: Radice conica o quadrata con una vaga linea longitudinale che separa la radice in una parte distale ed in una mesiale. Era presente un canale mesiale ed uno distale, ed i due canali sembravano continuare sul loro decorso autonomo fino all’apice.

Type III: Radice conica o quadrata con una vaga linea longitudinale che separa la radice in una parte distale ed in una mesiale. Era presente un canale mesiale ed uno distale: un canale curvava e sovrapponeva la propria linea di radiotrasparenza quando correva verso l’apice, e l’altro canale sembrava continuare sul suo decorso verso l’apice.

Le forme canalari nelle sezioni trasversali, come mostrato dalle TC, è stato classificato in cinque gruppi e sono stati registrati 11 livelli lungo la sua lunghezza che grossolanamente corrispondevano ad ogni terzo della radice come di seguito riportato. Nella porzione coronale: O, l’imbocco del canale radicolare; O-1, 1 mm sotto l’imbocco; O-2, 2 mm sotto l’imbocco; CM, giunzione fra terzo coronale e terzo medio come determinato dalla lunghezza del canale. Nella porzione intermedia: OM, la metà della lunghezza canalare ; OM 1, 1 mm apicale all’OM; OM-1, 1 mm coronale al punto OM. Nella porzione apicale A 0.5, 0.5 mm dall’apice; A 1, 1 mm dall’apice; A 2, 2 mm dall’apice; AM, giunzione fra terzo apicale e terzo medio della lunghezza canalare.
I dettagli della classificazione delle forme canalari sono stati descritti nella prima parte di questo lavoro(10). I dati sono stati poi esaminati per determinare la relazione fra le caratteristiche radiografiche ed anatomiche di questi denti. Laddove era possibile applicarlo, i risultati sono stati sottoposti al test di Kruskal-Wallis ad un livello di significatività del p 0.05.

RISULTATI

Dei 58 secondi molari mandibulari con radici fuse, 54 hanno dimostratrato avere una morfologia canalare C-shaped: vedi i risultati nella parte I (10) per i dettagli.I seguenti risultati sono riferiti soltanto a questi 54 denti con sistema canalare a C, dei quali 16 venivano radiograficamente classificati come tipo I, 22 come tipo II, e 16 come tipo III.
La correlazione fra apparenza radiografica ed immagini delle sezioni trasversali hanno mostrato che un’ampia maggioranza di orifizi canalari assumevano la morfologia C1, indipendentemente dalla loro classificazione radiografica. Gli orifizi canalari erano generalmente localizzati entro i 3 mm al di sotto della giunzione smalto-cemento. Non c’erano significative associazioni fra la localizzazione degli imbocchi e le tipologie radiografiche.

Morfologia del canale nel terzo coronale

Nella porzione coronale, quattro sezioni seriali sono state valutate per ogni elemento dentario, per un totale di 216 sezioni da analizzare. La morfologia C1(“C” continua) e la C2 (semi-colonna) erano quelle più comunemente ritrovate per tutti i tipi radiografici. C’erano differenze significative nella distribuzione delle varie morfologie canalari fra le forme radiografiche del tipo I e del tipo II, e del tipo II ed il tipo III.
Il tipo II ha mostrato una quantità più alta di configurazioni di tipo C3 in questa regione rispetto alle altre tipologie radiografiche, la cui distribuzione non era significativamente diversa da ogni altra.

Morfologia del canale nel terzo medio

Per ogni dente sono state esaminate 3 sezioni trasversali, per un totale di 162 sezioni in totale. Anche se le morfologie radiografiche C1 e C2 venivano più comunemente ritrovate nel terzo medio dei casi di tipo I, le forme canalari predominanti nei casi di tipo II e di tipo III erano la C2 e la C3. I denti di tipo II mostravano una più alta proporzione di morfologie C3 rispetto ai denti di tipo III, mentre il contrario si verificava per la morfologia C2.

Morfologia del canale nel terzo apicale

Fra le 216 sezioni esaminate (4 per ogni dente ), alcuni canali hanno dimostrato la presenza di un lume singolo rotondo o ovale, cioè la morfologia C4, oppure nessun lume canalare a tutti i livelli (morfologia C5 in Fig. 2f)—queste forme non sono state trovate nei terzi coronali e medio di tutte le tipologie radiografiche. C1 e C4 erano le forme canalari predominanti nell’area apicale dei casi di tipo I, mentre la forma canalare C3 era la più comune dei tipi II e III. Non è stata ritrovata la morfologia C1 nei casi con tipologia radiografica II.

Variazioni della morfologia canalare lungo il decorso del sistema canalare C-Shaped

Nei casi di tipologia radiografica I, la configurazione C1 era quella più comunemente osservata a livello dell’imbocco, la cui evenienza diminuiva più in profondità nel canale ma aumentava di nuovo vicino al terzo apicale. La configurazione C4 era quella più comunemente trovata nella regione apicale di questa tipologia radiografica in cui le immagini dei due canali si univano vicino all’apice. Le morfologie C1 e C2 venivano ritrovate leggermente più frequentemente rispetto alla morfologia C3 nella porzione intermedia di questa tipologia canalare.
Per il tipo II, la proporzione di forme C3 aumentava gradualmente fino a che raggiungeva un massimo di 2 mm dall’apice anatomico.
La configurazione C2 veniva ritrovata prevalentemente nelle porzioni coronale o intermedia, ma molto poche vicino all’apice di questi denti. Le forme C3 e C4 sembravano ugualmente comuni vicino all’apice di questi elementi dentari.
Per il tipo III, si potevano osservare più sistemi canalari con morfologia C2 che C3 nei terzi coronale e medio del canale, ma la configurazione C3 continuava a crescere gradualmente verso la porzione apicale.
Più della metà del canale nella porzione mostrava una configurazione C2. C’era un aumento nella quota di forme C4 verso l’apice, ed il forame apicale usciva a differenti livelli al di sotto dell’apice anatomico.

DISCUSSIONE

Non ci sono lavori sulle relazioni fra le caratteristiche anatomiche e radiografiche dei sistemi canalari a C. Come Melton ed altri (9) e come la prima parte di questo studio (10) hanno mostrato,non è sempre possibile prevedere la configurazione anatomica di un sistema canalare a C lungo il suo decorso sulla base della sola forma dell’orifizio. D’altra parte, le radiografie potrebbero rivelare certe caratteristiche che corrispondono alle sottostanti strutture anatomiche. Per esempio nei 54 denti che mostravano un solco longitudinale radiograficamente apprezzabile, tutti possedevano un sistema canalare a forma di C ; i quattro elementi dentari privi di una qualche forma di solco non presentavano questa peculiare anatomia (10). Poteva essere plausibile che un solco poco profondo negli ultimi poteva non essere riconoscibile sulle radiografie a causa della sovrapposizione con l’immagine del canale singolo (rotondo o ovale) in questi elementi dentali. Tutte le radiografie in questo studio sono state prese in direzione bucco-linguale per simulare quello che sarebbe potuto avvenire in condizioni cliniche. Nelle porzioni coronale ed intermedia di questi elementi dentari, il sistema canalare con morfologia a C appare costituito da due canali distinti, perchè l’istmo che unisce i canali “principali” mesiale e distale è molto sottile ed il suo orientamento non ne consente il suo rilevamento in radiografia. Nel terzo apicale ci possono essere tre diverse situazioni che corrispondono alle tipologie radiografiche qui riportate. Nei casi di tipo I, i C4, cioè la configurazione rotonda o ovale veniva ritrovata in modo crescente verso il forame apicale, malgrado le variazioni nel suo aspetto più coronale. Questi rilievi anatomici spiegano l’apparenza radiografica di due canali che confluiscono in uno. Nel gruppo radiografico di tipo II, i canali mesiale e distale assumono la loro corsa individuale verso l’apice.
Così ci sono apparentemente due canali in radiografia. Questi canali possono uscire a differenti livelli, e dopo che uno di questi è uscito, l’altro potrebbe dare una configurazione apparentemente C4 ad un livello più vicino all’apice anatomico. Questo può spiegare l’aumento delle morfologie C4 osservate a 0.5 ed 1 mm dall’apice di questi denti. Nel gruppo di tipo III, un canale ha continuato la sua corsa verso l’apice dando l’immagine di un canale distinto mentre l’altro procede molto vicino o all’interno dell’area di fusione, cioè la connessione fra le radici principali nel terzo apicale. Di qui, il canale può sembrare che fuoriesca radiograficamente verso il solco. Se c’è una spiralizzazione del solco sulla superficie radicolare, il canale potrebbe essere sovrapposto al solco sulla radiografia. Come mostrato nella prima parte di questo studio (10), le configurazioni C1 e C2 hanno spesso un istmo sottile. Anche se non sono state fatte misurazioni dettagliate, un certo numero di questi istmi potrebbero essere trovati abbastanza vicino al solco.Bisogna prestare molta attenzione per evitare la perforazione durante la preparazione di questi canali. Con la prevalenza delle configurazioni C1 e C2 nei denti di tipo I e III, sembrerebbe che la detersione e la sagomatura di questi canali sia più necessaria rispetto alle morfologie di tipo II.

I presenti risultati suggeriscono che la presenza e l’anatomia interna del sistema canalare a C nei secondi molari mandibolari potrebbe essere prevista in relazione all’aspetto radiografico. La conoscenza dell’anatomia interna consente di progettare l’efficace detersione e sagomatura dei canali con morfologia a C.

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C-Shaped Canal System in Mandibular Second Molars: Part II—Radiographic Features

Bing Fan, DDS, MS, PhD, Gary S.P. Cheung, BDS, MDS, MSc, Mingwen Fan, DDS, James L. Gutmann, DDS, PhD, FACD, FICD, FADI, and Wei Fan, DDS, MS, PhD

The purpose of this study was to investigate therelation between the radiographic features of Cshapedmandibular second molars and the crosssectionalshapes of their root canal system. Fiftyeightextracted mandibular second molars withfused roots were collected from a native Chinesepopulation. The teeth were scanned at 0.5-mm intervalthickness by micro-computed tomography(
CT) and observed at 11 levels. The 54 teeth thatpossessed a C-shaped canal system were furtherexamined. Their radiographic appearances wereclassified into three types according to discernibleradiographic features. The results were subject tothe Kruskal-Wallis statistical test. In these 54 molars,16 teeth (29.63%) showed a type I radiographicimage, 22 (40.74%) type II, and 16 (29.63%)type III. In the type I category, the C1 and C4 canalconfigurations were mostly found in the apicalarea. Categories C2 and C3 were the main configurationsin the middle and apical areas in type IIand III. The type III had more C2 canals in middlearea than type II. These results suggested that itwas possible to predict the presence and the configurationof C-shaped canal system by the radiographicappearance.