Febbraio 2013

La prognosi del trattamento endodontico:

studio retrospettivo di coorte a 10 anni su 411 pazienti con 1175 denti trattati endodonticamente

Federica Fonzar, Alberto Fonzar, Piercarlo Buttolo, Helen V Worthington, Marco Esposito

Scopo: Valutare la prognosi a 10 anni dei trattamenti o dei ritrattamenti endodontici eseguiti consecutivamente e studiare alcuni dei fattori prognostici che potrebbero predire la prognosi a lungo termine della terapia endodontica.

Materiali e metodi: Questo studio retrospettivo di coorte includeva tutti i pazienti che avevano avuto un trattamento o un ritrattamento endodontico dal 1986 al 1998 eseguito da un singolo operatore in un ambulatorio privato. Le misure prognostiche erano il successo clinico e radiografico stabilito dall’operatore, il successo radiografico studiato da un valutatore indipendente e le complicazioni a 10 anni dal trattamento. I dati sono stati analizzati con i metodi della statistica descrittiva secondo Kaplan–Meier e l’analisi di regressione secondo Cox.

Risultati: Fanno parte dello studio 411 pazienti con 1175 denti trattati endodonticamente. Dieci anni dopo 102 pazienti (24.8%) con 223 (19.0%) denti si sono persi al follow up. Il numero dei denti che erano originariamente trattati o ritrattati erano 704 e 471 rispettivamente. Trentadue denti (2.7%) ebbero una complicazione che fu trattata con successo. Un totale di 988 (84.1%) denti furono considerati un successo totale, 46 (3.9%) successo parziale, 52 (4.4%) un fallimento parziale e 68 (5.8%) dovettero essere estratti in accordo alle esigenze cliniche. Per 21 denti (1.8%) non c’erano informazioni di follow-up.

La guarigione radiografica di 1086 denti è stata valutata da un esaminatore indipendente: 980 denti (90.2%) mostrarono una guarigione completa, 52 (4.8%) un miglioramento, e 54 (5.0%) nessun cambiamento o un peggioramento.

L’analisi statistica utilizzato in questo lavoro ha mostrato una quota di sopravvivenza del 93% a 10 anni dal trattamento endodontico.

Non c’erano differenze di quote di sopravvivenza fra denti trattati per la prima volta e quelli ritrattati (Kaplan–Meier). I denti ritrattati perchè sintomatici o per radiotrasparenza periapicale o lateroradicolare avevano una maggiore probabilità di fallimento.

Conclusioni: Circa il 7% dei denti trattati endodonticamente risultavano estratti a 10 anni dal trattamento. La presenza di sintomatologia e di radiotrasparenza in denti che richiedevano il ritrattamento potrebbero essere importanti fattori predisponenti al fallimento.

INTRODUZIONE

Scopo del trattamento endodontico è mantenere la funzione di un dente (attraverso le procedure di sagomatura-detersione-otturazione dei canali radicolari) e prevenire l’infezione o la reinfezione. Una revisione sistematica recente (1) che valutava la prognosi del trattamento endodontico e di altre terapie odontoiatriche comprendeva, nello studio del “successo” post-endodonzia, 12 studi con range da 2 a 4 anni, 4 studi con follow up da 4 a 6 anni e solo due studi con periodo d’osservazione superiore ai 6 anni. C’erano anche tre dei sei studi sulla “sopravvivenza” con un follow up più lungo di 6 anni. Le dimensioni dei campioni di questi studi o la media del periodo d’osservazione degli stessi mostrano che non ci sono dati attendibili sulla prognosi del trattamente endodontico a lungo termine.

Per questo motivo il livello di evidenza del successo a lungo termine del trattamento endodontico (10 anni o più) è ancora scarso e sarebbe utile avere informazioni più attendibili per prendere decisioni basate su dati scientificamente validi.

Lo scopo di questo studio retrospettivo era valutare la prognosi a 10 anni di elementi dentali trattati o ritrattati e studiare alcuni dei fattori che potrebbero predire la sopravvivenza a lungo termine della terapia endodontica. Questo studio ha seguito lo “STROBE Statement” (http://www.strobe-statement.org/) indicato in questi tipi di lavoro.

Materiali e metodi

Ogni paziente incluso in questo lavoro aveva almeno un dente singolo trattato o ritrattato da un unico operatore con lunga esperienza in endodonzia (Federica Fonzar) fra il 1986 ed il 1998 presso un ambulatorio privato. Le radiografie periapicali venivano scattate secondo la tecnica del cono lungo e dei raggi paralleli utilizzando centratori Rinn XCP . La determinazione della lunghezza di lavoro fu presa con tecnica radiografica (0.5 mm coronale al termine radiografico) fino al 1991 e successivamente con tecnica elettronica (Neosono-D, Amadent Medial and Dental, Cherry Hill, NJ, USA; e dopo il 1996 con il Root ZX, Morita, Kyoto, Japan). I denti venivano trattati ed otturati secondo la tecnica di Schilder (3, 4) , oppure (dal 1994) combinando una preparazione crown-down (frese di Gates-Glidden al terzo coronale e lime H in acciaio precurvate per il terzo apicale) con la condensazione laterale a freddo della guttaperca. La detersione veniva implementeta con gli ultrasuoni (Piezon® Master 400, EMS,Nyon, Switzerland). I denti con essudazione, sintontomatici o con radiotrasparenza venivano medicati con idrossido di calcio oppure con pasta iodoformica nei ritrattamenti di elementi con radiotrasparenza.

La detersione era affidata all’ipoclorito di sodio al 3% e all’EDTA (RC PREP™, PremierPhiladelphia, USA) insieme agli ultrasuoni nei canali calcificati.

Il restauro coronale definitivo è stato realizzato al massimo entro 1 mese dalla chiusura dei canali (otturazioni provvisorie con Cavit™ W -3M ESPE, Seefeld, Germania).

Le radiografie di controllo venivano scattate a sei mesi dal trattamento solo per gli elementi sintomatici o con radiotrasparenza.

Tutti i denti venivano sottoposti a radiografia dopo il primo anno e poi ogni 2 anni per monitorare la prognosi della terapia endodontica.

La prognosi della terapia endodontica veniva classificata come segue:

Il successo clinico e radiografico veniva considerato dal clinico esecutore come “completo” nei denti asintomatici privi di radiotrasparenza periapicale o lateroradicolare nelle radiografie; il successo era “parziale” nei casi asintomatici che mostravano un qualche miglioramento radiografico; il “fallimento parziale” caratterizzava i denti asintomatici che non mostravano segni radiologici di miglioramento od un peggioramento ed i denti sintomatici; mentre nei fallimenti completi rientravano gli elementi estratti.

Nei pluriradicolati la classificazione veniva stabilita considerando la radice a prognosi peggiore. Veniva registrato il motivo dell’eventuale estrazione.

Il successo radiografico veniva stabilito da un valutatore esperto ed in cieco (Piercarlo Buttolo) che ha comparato le radiografie preoperatorie con quelle ottenute nel follow-up dai 9 agli 11 anni.

I criteri usati per quantificare i cambiamenti radiografici erano: guarigione completa (assenza di radiotrasparenza periapicale or latero-radicolare); miglioramento (riduzione della lesione periapicale o laterale); e “nessun cambiamento/peggioramento” (radiotrasparenza inalterata, cresciuta nel tempo, oppure comparsa di una nuova radiotrasparenza). Le radiografie sono state osservate con lenti ingrandenti 4x.

Le “complicanze” post-trattamento come dolore persistente, ascessi etc., venivano registrate come tali solo per i casi trattati con successo (post-ritrattamento). Se una complicazione portava all’estrazione dell’elemento veniva registrata tra i fallimenti .

I pazienti che hanno interrotto il programma dei richiami clinici e radiografici sono stati opportunamente segnalati. Le analisi statistiche utilizzate prevedevano opportuni trattamenti dei dati derivanti dai casi che non raggiungevano i 10 anni di follow up.

Discussione

Questo studio di coorte retrospettivo ha mostrato che la terapia canalare può dare buone probabilità di successo nel periodo d‘osservazione di 10 anni.

Sono stati estratti solo il 7% dei denti trattati endodonticamente ed un altro 4.4% di elementi non mostravano segni radiografici di miglioramento ma risultavano completamente asintomatici e funzionanti.

Fra i casi finiti in estrazione (falliti) solo il 16% era dovuto a problemi endodontici mentre la maggior parte dei casi (42.6%) era dovuto alla parodontite perchè la molti dei pazienti trattati nella pratica clinica (59%) erano casi parodontali avanzati e riabilitati con protesi fisse.

La seconda causa di fallimento (29.4%) era la frattura dentale.

Una differenza significativa veniva trovata comparando i denti ritrattati per difetti dell’otturazione canalare o del restauro con quelli ritrattati a causa di sintomi o di una radiotrasparenza. Era più probabile ottenere un successo pieno nel primo caso perchè questi denti sono probabilmente meno infetti e quindi meno inclini al fallimento.

Solo 32 denti (2.7%) sono stati ritrattati a causa di una complicazione. Una lesione persistente ma asintomatica post-endodonzia non veniva considerata come complicanza (ad eccezione degli elementi che richiedevano protesizzazione o quelli vicini agli impianti).Questi dati sono simili a quelli di un altro lavoro (8) in cui i trattamenti venivano eseguiti da più dentisti privati.

Questi dati suggeriscono che l’incidenza di complicazioni dopo terapia endodontica è bassa (5-10%) e che circa la metà di questi casi può essere trattata con successo (ritrattamento) mentre il resto porta all’estrazione dell’elemento.

Fra i limiti dello studio dovrebbero essere segnalati: il disegno retrospettivo, la mancanza di dati sulla prognosi del 60% dei casi (“drop out”) e la perdita delle radiografie di 21 denti (1.8%). Comunque la quota dei casi usciti dallo studio nel gruppo con follow up a 10 anni (25%) è più che accettabile se comparata con quella di altri lavori (7,9,10)

In altri lavori il periodo d’osservazione medio post-endodonzia era più breve (2) e non venivano dichiarati nè i soggetti valutatori nè i numeri ed i motivi della perdita di dati con qualche eccezione (10).

Negli studi in cui i trattamenti endodontici venivano eseguiti dagli studenti il numero dei casi che finivano in estrazione (10,7%-15,3%) era superiore (10), (6) a quello del presente lavoro o di altri in cui gli esecutori erano dentisti privati o specialisti in endodonzia (8).

Sarebbe interessante seguire il gruppo di pazienti del presente lavoro per un’altra decade per acquisire ulteriori informazioni sulla prognosi a lungo termine della terapia canalare eseguita da un operatore singolo che si dedica prevalentemente all’endodonzia in uno studio privato con un buona organizzazione di richiami periodici e di mantenimento.

Conclusioni

A 10 anni dal trattamento endodontico la quota di successo può superare il 90% con circa un 7% di elementi estratti. Gli elementi ritrattati per sintomi o per una radiotrasparenza hanno una più alta probabilità di fallimento. Referenze

1. Torabinejad M, Anderson P, Bader J, Brown LJ, Chen LH, Goodacre CJ et al. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent 2007;98:285-311.

2. Stoll R, Betke K, Stachniss V. The influence of different factors on the survival of root canal fillings: a 10-year retrospective study. J Endod 2005;31:783-790.

3. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967;11:723-744.

4. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269-296.

5. Morison ME, Holcomb JB. The MCV Crown-Down Technique: a modified alternative coronal-flaring approach for endodontics. Va Dent J 1988;65:32-38.

6. Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott KH. Long-term survival of root-canal-treated teeth: a retrospective study over 10 years. J Endod 2003;29:638-643.

7. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study—phase 4: initial treatment. J Endod 2008;34:258-263.

8. Lazarski MP, Walker WA, 3rd, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves KM. Epidemiological evaluation of the outcomes of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental patients. J Endod 2001;27:791-796.

9. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S.. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study—phases 3 and 4: orthograde retreatment. J Endod 2008;34:131-137.

10. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.

11. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod 2004;30:846-850.

12. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy—a five-year retrospective study. Int Endod J 1993;26:321-333.

13. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza- Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod 2007;33:1278-1282.

The prognosis of root canal therapy:

a 10-year retrospective cohort study on 411 patientswith 1175 endodontically treated teeth

Federica Fonzar, Alberto Fonzar, Piercarlo Buttolo, Helen V Worthington, Marco Esposito