Endodontic Applications of Cone-Beam Volumetric Tomography
Taylor P. Cotton, DDS, Todd M. Geisler, DDS, David T. Holden, DMD, Scott A. Schwartz, DDS,
and William G. Schindler, DDS, MS
La tomografia volumetrica cone-beam (CBVT - cone beam voumetric tomography) è stata ideata per lo studio, in visione tridimensionale, delle strutture anatomiche del cavo orale e delle zone limitrofe. Tale possibilità può essere utile sia al principiante sia al clinico esperto perché permette di “vedere” radiologicamente un’area tridimensionale che altrimenti sarebbe indagata solo con tecniche bidimensionali come la ortopantomografia o i radiogrammi periapicali.
A differenza delle sezioni di una tomografia computerizzata tradizionale, la CBVT rileva un volume cilindrico di dati in un’unica acquisizione e per questo offre maggiori e diversi vantaggi rispetto alla TC; fra questi, l’accuratezza aumentata, la risoluzione più alta, un ridotto tempo di scansione ed una dose ridotta. Man mano che la tecnologia cone beam diventa più diffusa si scoprono specifiche applicazioni della CBVT in endodonzia. Pertanto scopo di questo lavoro è di illustrare la tecnologia cone beam, valutarne i vantaggi rispetto alla TC per uso medico e alla radiologia convenzionale, commentare le presenti e future applicazioni cliniche della tecnologia nella pratica endodontica, e discutere le implicazioni medico-legali dell’acquisizione ed interpretazione dei dati tridimensionali.
INTRODUZIONE
L’esame radiografico è essenziale per la diagnosi ed per il piano di trattamento in endodonzia. La corretta interpretazione di un’immagine radiologica può essere impedita sia dall’anatomia dentale sia dalle strutture circostanti. La tecnologia cone-beam esiste dagli anni ottanta (1) ma solo di recente la CBVT e/o la CBCT (cone-beam computed tomography) sono diventate una valida opzione per lo studio dentistico (4). Pertanto può nella maggior parte dei casi risolvere i dubbi interpretativi che possono sorgere con la radiologia tradizionale.
Due sono le importanti innovazioni che hanno permesso lo sviluppo di questo sistema d’immagine. Il primo è rappresentato dal passaggio dal sistema analogico a quello digitale. Il secondo sono i progressi nella gestione delle immagini e dei dati d’acquisizione dei volumi che hanno consentito un’imaging tridimensionale. Computers potenti a basso costo, tubi radiogeni cone-beam meno cari, e lo sviluppo di detettori con pannello piatto di elevata qualità (6–8) hanno aumentato l’affidabilità e la qualità di questi sistemi d’immagine ed hanno reso la CBVT una realtà per lo studio dentistico (4).
La tecnologia Cone-beam usa un fascio di radiazioni a forma di cono per acquisire un volume in una singola rotazione a 360 gradi, simile alla radiografia panoramica (2, 3). Così come una fotografia digitale è suddivisa in pixels, il volume acquisito dalla CBVT è composto da voxels (in pratica dei pixel in 3-D). Poichè i dati vengono catturati in un volume come opposti alle slices, tutti i voxels sono isotropi, il che consente di misurare gli oggetti interni al volume in diverse direzioni. L’altezza assiale di un voxel di una TC medica, invece, viene determinato dallo spessore della sezione (slice) o del “punto” (1-2 mm) e risulta in un voxel anisotropo. In altre parole il voxel della TC non è un cubo perfetto come quello della CBVT e le misurazioni fatte in piani multipli non sono accurate.
Inoltre per aumentare l’accuratezza ed avere una risoluzione più alta la CBVT consente di ridurre considerevolmente il tempo di scansione, di ridurre la dose radiante ed i costi per il paziente (9 –11). Con l’aiuto di software per la visualizzazione delle immagini (12), il clinico può “muoversi” attraverso l’intero volume e visualizzare simultaneamente sezioni bidimensionali assiali, coronali, e sagittali con spessore compreso tra i 125 micron e i 2 mm..
Si deve sottolineare come le visualizzazioni assiali e prossimali (sagittale negli anteriori, coronale nei posteriori) sono particolarmente utili, perchè non vengono generalmente visualizzate dalla radiologia periapicale convenzionale.
La capacità di ridurre o eliminare la sovrapposizione dei tessuti circostanti rende la CBVT superiore alle tecniche radiografiche convenzionali (13).
Oltre alle sezioni bidimensionali, le ricostruzioni 3-D consentono ulteriori valutazioni dell’area da esaminare. La Food and Drug Administration ha approvato la prima unità CBVT per uso dentale nel 2000 negli U.S.A.(14) e nel 2007 erano 12 i sistemi cone-beam disegnati specificamente per l’odontoiatria. La scansione nella maggior parte dei casi avviene con il paziente in posizione seduta mentre in altri casi il paziente è in piedi o supino.
I sistemi CBVT si dividono in due categorie,
Il campo di visione (FOV) dei sistemi limitati CBVT ha un diametro compreso tra i 40 e i 100 mm, mentre il FOV delle CBVT totali varia fra 100 e 200 mm.
Anche il voxel è generalmente più piccolo per la versione limitata (0.1– 0.2 mm vs 0.3– 0.4 mm). Per questo motivo le CBVT limitate offrono una risoluzione più alta e sono più adatte all’endodonzia. La TC convenzionale è stata impiegata in odontoiatria per applicazioni limitate. Anche se la TC produce un alto livello di dettagli nel piano assiale, la dose elevata e il tempo di scansione lungo rendono questi sistemi non pratici per la maggior parte delle altre applicazioni dentali. I principi “ALARA” ovvero “as low as reasonably achievable” (quanto basso quanto ragionevolmente raggiungibile) dovrebbero essere seguiti durante tutta la diagnostica per immagini dentale. Le nuove TC a spirale e con multi-detettori hanno drasticamente ridotto il tempo di scansione ed i dosaggi effettivi, ma non sono ancora così accurate e non sono in grado di limitare la dose quanto la CBVT (2, 5).
La dose effettiva di radiazioni per una CBVT è dimostrato essere molto più bassa se comparata con una TC convenzionale (15, 16). Le molte macchine CBVT in commercio hanno differenti dosi effettive. Le dosi effettive pubblicate per una radiografia panoramica digitale varia fra 4.7 e 14.9 microsieverts (µSV) per scansione (17). Mah ed altri (16) hanno trovato che la dose effettiva per il dispositivo Newtom 9000 (Verona, Italia) era 50.3 µSV.
E’ stato riportato che la dose effettiva per le serie di una bocca completa può variare fra 33 e 84 µSV (18), in relazione a variabili differenti. Questo indica che l’ammontare dell’esposizione alle radiazioni per il paziente è comparabile a quella ricevuta dagli esami radiografici di routine ed è molto meno quando viene comparata ad una TC per uso medico (15, 16). Bisogna tener presente che la tecnologia CBVT è efficiente nella riproduzione dei tessuti duri, ma non è molto affidabile per la riproduzione dei tessuti molli come risultato della perdita del range dinamico del detettore dei raggi X (10).
Applicazioni specifiche della CBVT in endodonzia vengono via via identificate di pari passo con la diffusione della tecnologia. Le applicazioni potenziali in endodonzia comprendono:
Pertanto la CBVT ha grande potenzialità per diventare un’importante ausilio nella diagnosi e nel piano di trattamento della moderna endodonzia pratica.
I case reports che seguiranno dimostrano alcune di queste applicazioni in endodonzia.
Caso 1: Diagnosi e morfologia canalare.
Un primo molare inferiore trattato endodonticamente 15 anni prima, “necessitava di ritrattamento endodontico”. Il paziente (33 anni) si è presentato con questa principale lamentela all’università del Texas (University of Texas Health Science Center a San Antonio- UTHSCSA) dove il parodontologo che aveva eseguito un esame CBVT a scopo implantare (per posizionare gli impianti in sede 4.5 e 4.7 ) aveva identificato un canale non trattato a livello disto-linguale a carico dell’elemento in questione (4.6). Il dente era privo di fistola, non vi era gonfiore associato ed era completamente asintomatico (nessun sintomo recente). La radiografia periapicale convenzionale mostrava un leggero allargamento dello spazio del legamento parodontale. I test del freddo, della percussione, della palpazione e della masticazione erano negativi ed il sondaggio parodontale era di 2-3 mm. All’esame CBVT invece il dente mostrava una lesione periapicale estesa della radice disto-linguale (con il canale non trattato).
Fu quindi posta diagnosi di elemento dentale (primo molare inferiore destro), già trattato endodonticamente, con lesione periradicolare asintomatica associata ad un canale dimenticato in posizione disto-linguale.
Case 2: Patologia non endodontica
Un dentista di 29 anni si è presentato alla clinica UTHSCSA per un consulto a seguito di un trattamento di un incisivo centrale superiore destro dichiarando di aver eseguito un’otturazione nel Novembre 2006 in presenza di un’esposizione pulpare. Si era iniziato il trattamento canalare e poi l’operatore “aveva notato un riassorbimento interno”. Il paziente riferiva di non aver avuto dolore dopo il completamento della pulpectomia iniziale.
Il dente era stato restaurato provvisoriamente ed il paziente non riportava all’anamnesi nè traumi pregressi, nè trattamenti ortodontici e nemmeno trattamenti sbiancanti intracoronali. L’anamnesi medica generale era negativa.
I test pulpari dell‘1.1 mostravano che l’elemento non rispondeva al freddo e non era dolente alla percussione ed alla palpazione. I sondaggi parodontali erano di 2-3 mm e non c’erano evidenze di tragitti fistolosi o gonfiore.
L’interpretazione dei radiogrammi tradizionali, eseguiti con diverse angolazioni, rivelava la presenza di una radiotrasparenza linguale. Il canale era chiaramente visibile e la radiotrasparenza sembrava spostarsi quasi completamente fuori della struttura radicolare.
L’immagine era suggestiva o per un difetto da riassorbimento esterno o, più probabilmente, per una patologia interna all’osso palatino. L’esame CBVT mostrava, invece, un largo forame/canale incisivo in contatto intimo con l’aspetto linguale del dente. La lesione ossea misurava circa 5 mm in diametro e 6 mm in altezza. La diagnosi differenziale comprendeva, un “forame incisivo allargato” oppure una “cisti del dotto nasopalatino”.
Il paziente è stato inviato al reparto di chirurgia orale e maxillo-facciale (OMS) per la valutazione e la possibile enucleazione della lesione, ma dopo attenta valutazione e analisi della CBVT nel reparto OMS è stata fatta diagnosi di “forame/canale incisivo allargato” ed è stato raccomandato il follow-up con CBVT ad 1 anno. Le informazioni derivanti dall’esame CBVT hanno aiutato a confermare la posizione e le dimensioni della struttura anatomica ed a formulare la corretta diagnosi di canale incisivo allargato.
Case 3: Frattura radicolare
Una paziente di 45 anni si è presentata nella clinica UTHSCSA per sostituire l’elemento 2.1, “fratturato”, e già trattato endodonticamente e restaurato con un perno e corona protesica 10 anni prima a seguito di un trauma (senza lussazione). La paziente era asintomatica e non riportava sintomi recenti associati all’elemento in questione (test del freddo, percussione, palpazione e masticazione negativi). L’elemento presentava 2 mm di recessione gengivale a livello vestibolare ed una tasca profonda nell’aspetto disto-linguale. Tutti i denti vicini rispondevano normalmente ai diversi test clinici. La radiografia periapicale mostrava segni di riassorbimento osseo verticale sulla zona distale ed un allargamento dello spazio del legamento parodontale. Dopo esecuzione di CBVT le immagini hanno rivelato una frattura corono-radicolare con una corrispondente perdita ossea isolata a livello della porzione linguale del 2.1. La frattura iniziava alla giunzione fra corona protesica e terzo cervicale della radice per arrivare alla giunzione fra terzo medio ed apicale. La frattura non coinvolgeva lo spazio canalare. Tutto veniva confermato dalla rimozione della corona e dalle osservazioni cliniche.
Caso 4: Riassorbimento interno
Una donna di anni 18 è stata inviata alla clinica endodontica UTHSCSA dal suo ortodontista per un consulto urgente e per il trattamento del 2.1 che manifestava un dolore pulsante La paziente riportava una storia di trauma a carico degli elementi 1.1 e 2.1 con leggero spostamento dentale avvenuto 5 anni prima. La paziente in quell’occasione non si era sottoposta a cure dentali. Il trattamento ortodontico era iniziato l’anno precedente la richiesta del consulto presso la UTHSCSA da parte dell’ortodontista. L’anamnesi medica era negativa. I test pulpari evidenziarono una risposta normale al freddo, dolenzia acuta alla percussione ed una leggera dolenzia alla palpazione della mucosa vestibolare del 2.1. Le profondità dei sondaggi erano di 2–3 mm, e non c’erano evidenze di tragitti fistolosi o di gonfiore intraorale. Tutti i denti vicini rispondevano normalmente ai test di vitalità pulpari. L’interpretazione della radiografia periapicale mostrava la presenza di una radiotrasparenza distinta alla giunzione fra terzo medio e coronale della radice del 2.1 La lesione rimaneva centrata nelle radiografie angolate ed il profilo del canale era contiguo al difetto. Le immagini erano indicative di un grosso riassorbimento interno.
Il paziente è stato sottoposto ad esame CBVT che ha evidenziato una grande area oblunga di bassa densità all’interno dello spazio pulpare del 2.1. Si è potuto evidenziare una quasi perforazione radicolare da parte della lesione con considerevole riduzione dello spessore radicolare.
La diagnosi clinica del 2.1 fu “pulpite irreversibile e periodontite apicale sintomatica”. A causa dell’estensione del difetto interno, si è pensato che le forze della condensazione della guttaperca potessero fratturare le pareti radicolari. In questo caso la CBVT è risultata essere molto valida nella stima delle reali dimensioni tridimensionali del difetto (difficile da ottenere nelle radiografie periapicali). E’ stato attuato un piano di trattamento modificato e l’elemento è stato otturato con guttaperca ed MTA utilizzando la tecnica della vibrazione ultrasonica indiretta evitando di eseguire una condensazione verticale o laterale che avrebbero certamente creato pressioni interne elevate causando il probabile cedimento della parete radicolare.
Case 5: Riassorbimento invasivo cervicale
Una paziente di 43 anni viene riferita alla clinica UTHSCSA dal reparto di parodontologia per un consulto relativo all’elemento 2.1 con la diagnosi di “riassorbimento in un dente frontale”. La paziente non riportava storie di dolore o trauma. Le prove cliniche hanno mostrato risposte normali al freddo, alla percussione ed alla palpazione. I sondaggi parodontali erano 2–3 mm e non c’erano evidenze di fistole o gonfiori. Gli elementi vicini erano normali. L’analisi delle radiografie mostrava la presenze di una lesione radiotrasparente nel terzo cervicale della radice. Le radiografie angolate hanno dimostrato la presenza di una radiotrasparenza linguale. Il canale era visibile attraverso il difetto radiografico e la la radiotrasparenza sembrava spostarsi nella stessa direzione della sorgente radiogena. Le immagini erano significative per un riassorbimento invasivo cervicale.
L’esame CBVT mostrava un’area di bassa densità sull’aspetto mesio-linguale del 2.1. Dall’analisi dei tagli coronali e assiali si evidenziava che il riassorbimento si estendeva 3-4 mm al di sotto della cresta ossea.
La porta d’ingresso venne identificata con un taglio assiale, e la lesione era compatibile con la classe 2 secondo la classificazione di Heithersay dei riassorbimenti invasivi cervicali (19).
La diagnosi pulpare dell’elemento era normale come pure la diagnosi periradicolare ed era caratterizata dalla presenza del riassorbimento (ICR).
Con il paziente e con i parodontologi sono stati discussi diversi piani di trattamento fra cui:
In questo caso le informazioni derivanti dalla CBVT sono state importanti per il clinico per definire il corretto piano di trattamento in un complesso caso multidisciplinare.
Case 6: Valutazione anatomica prechirurgica
Una donna di 65 anni è stata inviata dal suo dentista generico per una valutazione avendo come disturbo principale “una sensazione di punture che dall’angolo della bocca si estendeva fino al mento” (parestesia del labbro inferiore destro). Un trattamento endodontico era stato completato 2 settimane prima sul secondo premolare inferiore destro. L’anamnesi medica era positiva per artrite reumatoide, ansia, ipertensione, malattia da reflusso gastro-esofageo, diabete di tipo II, iperlipidemia e glaucoma.
La paziente assumeva diversi farmaci fra cui etanercept, methotrexate, etodolac, citalopram, cyclobenzaprine, omeprazolo, atenololo, simvastatina, acido folico ed altri.
La paziente descriveva la sensazione come “punte che pizzicavano la pelle” e la paragonava a quella dei piedi che si “addormentano”. L’area di parestesia fu mappata e si trovò corrispondenza con la zona di innervazione del nervo mentoniero. La paziente aveva notato anche che l’area causava prurito incontrollabile circa 3-4 volte al giorno per 3-4 minuti,. La paziente riferiva che la parestesia era cominciata il pomeriggio successivo al completamento della terapia canalare e si era mantenuta stabile per altre due settimane. La paziente riferì la comparsa della parestesia al proprio dentista generico in occasione del build-up dell’elemento (circa due settimane dopo il trattamento canalare). I reperti clinici mostravano che l’elemento non rispondeva al freddo ed era dolente alla percussione. Gli elementi vicini testati rispondevano normalmente alle diverse prove cliniche. Le radiografie periapicali hanno rivelato l’estrusione di materiale apicale all’elemento in questione. Per meglio ispezionare i tessuti periradicolari è stato eseguito l’esame CBVT che ha evidenziato come l’emergenza del nervo mentoniero fosse buccale e leggermente coronale rispetto all’apice del primo premolare inferiore. Dalla CBVT si evidenziò anche la presenza di una sostanza radiopaca (interpretabile come cemento canalare estruso). Il materiale appariva essere immediatamente linguale e coronale al nervo mentoniero appena questo si separava dal nervo alveolare inferiore. La paziente fu informata che la causa della parestesia poteva essere attribuita al materiale estruso e/o all’infiammazione associata che, innalzando la pressione nei pressi del fascio neuro-vascolare, producevano la comparsa della sintomatologia. E’ stato programmato un controllo ad 1 mese con la raccomandazione di richiamare la clinica in caso di peggioramento dei sintomi. Ad 1 mese la parestesia era completamente regredita. Il materiale era ancora presente in radiografia e gli elementi 4.7 e 4.3 rispondevano normalmente al freddo, percussione, ed alla palpazione.
Le informazioni derivanti dalla CBVT hanno consentito di accertare l’anatomia particolare del decorso del nervo mentoniero nelle vicinanze dell’apice del 4.5 e le cause della sintomatologia che fortunatamente è regredita spontaneamente.
Case 7: Diagnosi di un impianto fallito
Un uomo di 74 anni è stato riferito alla clinica di endodonzia della UTHSCSA in relazione all’elemento 4.5 per un dolore all’arcata inferiore destra, successivo al posizionamento di un impianto. L’anamnesi medica comprendeva il resflusso gastro-esofageo, asma, osteoporosi e basalioma facciale. I farmaci assunti dal paziente erano albuterolo/ipratropium, magnesio esomeprazolo, sodio montelukast, e pravastatina. Il paziente aveva assunto bifosfonati per 3 anni ma interrotto la terapia da circa 1 anno prima dell’appuntamento nel reparto di endodonzia.
La storia clinica includeva l’inserimento di due impianti in posizione 4.6 e 4.7 eseguiti da uno studente della scuola di specializzazione in parodontologia nel 2006. All’inizio di gennaio 2007, il paziente si presentava alla clinica di parodontologia lamentando la comparsa di sensibilità alla percussione e l’ipersensibilità al freddo del dente 4.5.
Il medico che aveva effettuato il controllo in quell’occasione evidenziò la presenza di una lesione periapicale sull’impianto (PIL) in zona 4.6 prescrivendo antibiotici. Il paziente rivisto a metà gennaio manifestò sensibilità alla masticazione sul premolare inferiore destro e ad un esame radiografico la lesione apicale sull’impianto (PIL) era ancora presente attorno all’area apicale dell’impianto. Dopo controllo occlusale con un molaggio selettivo eseguito sul 4.5 il paziente venne riferito alla scuola di specialità in endodonzia. A fine gennaio, il paziente aveva stabilito che la sensibilità alla masticazione era diminuita dopo il molaggio selettivo occlusale del secondo premolare inferiore. I test clinici rivelavano che i premolari inferiori destri avevano risposte normali al freddo, percussione e palpazione e sondaggi parodontali normali. L’ impianto in posizione 4.6 rispondeva normalmente alla percussione ed alla palpazione. Radiograficamente, una grande radiotrasparenza era presente all’apice dell’impianto sito in posizione 4.6 e sembrava invadere l’apice del 4.5.
L’esame CBVT è stato eseguito per meglio apprezzare le dimensioni e l’estensione della lesione associata all’impianto. La lesione appariva in stretta prossimità con l’apice del 4.5, che però risultava vitale.
Lo status periapicale dell’elemento 4.5 è stato classificato come “incerto” a causa della vicinanza con l’impianto che in sede 4.6 presentava “periimplantite retrograda”. Non si consigliava il trattamento endodontico del 4.5 ad eccezione del possibile danneggiamento dei vasi dell’elemento stesso in fase di estrazione dell’impianto o courettage del sito. Il paziente è stato rinviato alla clinica di parodontologia per la valutazione ed il trattamento dell’impianto in posizione 4.6. A metà Febbraio, l’impianto è stato rimossso senza compromettere la vitalità del 4.5 come confermato dai test pulpari successivi e le informazioni derivanti dalla CBVT hanno aiutato a determinare
le dimensioni e l’estensione della lesione associata ad un impianto fallito.
Discussione
Le informazioni diagnostiche influenzano direttamente le decisioni cliniche. La CBVT è una tecnologia emergente che può fornire informazioni rilevanti dal punto di vista clinico e che non sono acquisibili dalla radiologia convenzionale (l’analisi in 3 dimensioni elimina la sovrapposizione tipica delle tecniche radiologiche convenzionali). Le applicazioni della tecnologia cone-beam in odontoiatria comprendono:
Inoltre la CBVT è stata utilizzata per localizzare corpi estranei nei tessuti molli (32), per la valutazione della labioschisi e della palatoschisi (33), e per l’accertamento della profondità delle lesioni cariose (34, 35).
Le applicazioni potenziali della CBVT in endodonzia comprendono:
La CBVT consente di valutare e misurare accuratamente ogni radice con i suoi tessuti circostanti attraverso sezioni che variano dai 0.125 ai 2.0 mm.
Lascala e altri (44) hanno verificato come le immagini CBVT sottostimassero le distanze fra siti diversi del cranio ma questo è stato trovato significativo solo per la base cranica mentre le misurazioni lineari per le altre strutture ossee sono attendibili. Si ritiene che la CBVT sia un metodo accurato, pratico e non invasivo per determinare realmente le dimensioni delle lesioni ossee ed i volumi in tutti e tre i piani (45) d’osservazione ottenibili con questo esame. Ludlow e altri (46) hanno concluso che sia le tecniche 2-D che quelle 3-D della CBVT consentono misurazioni accurate dell’anatomia mandibolare indipendentemente dall’orientamento del cranio durante l’acquisizione delle immagini.
Hashimoto e altri (47) hanno comparato la qualità delle immagini della CBVT con quelle della TC. Sia per quello che riguarda il dente che per la qualità ossea le CBVT producevano immagini a più alta risoluzione.
Nell’analisi soggettiva di valutazione della lunghezza ed omogeneità delle otturazioni canalari, Sogur e altri (48) hanno trovato che le immagini ad accumulo di fosfori erano valide quanto le immagini con pellicola tradizionale e superiori alla CBVT. Questo conferma l’opinione degli autori secondo cui la tecnologia cone-beam è mezzo di acquisizione di informazioni diagnostiche addizionali.
Le radiografie endorali producono immagini che hanno oggetti sovrapposti uno sull’altro. L’osservatore deve “prendere decisioni in 3-D” sulla base delle informazioni derivanti da pellicole bidimensionali. La CBVT, oggi, consente ai clinici di osservare un’area in 3 diversi piani e così di ottenere informazioni tridimensionali. Le lesioni confinate all’osso spugnoso con poca o nessuna erosione corticale possono essere difficili da diagnosticare con le radiografie endorali (49–52). Lofthag-Hansen e al. (13) hanno confrontato le radiografie endorali con quelle ottenute dalla CBVT per la diagnosi della patologia periapicale nell’uomo. In questo studio la CBVT consentiva di evidenziare almeno una lesione periapicale in 42 denti a differenza delle radiografie endorali periapicali che ne evidenziavano solo 32. Focalizzando l’analisi alle singole radici, la radiografia convenzionale evidenziava 53 lesioni mentre altre 33 lesioni venivano diagnosticate dalla CBVT. Si è rilevato inoltre che il 70% delle immagini CBVT fornivano informazioni addizionali e rilevanti clinicamente non fornite nelle radiografie periapicali. Stavropoulos e altri (36) hanno mostrato che la CBVT ha una sensibilità più alta, un valore predittivo positivo, ed un’accuratezza diagnostica superiore alle radiografie endorali nella valutazione della presenza di difetti ossei creati artificialmente. Le informazioni fornite da una CBVT potrebbero consentire ai clinici di scoprire una lesione non ancora visibile con una radiografia endorale (13, 36, 37).
Il principale vantaggio della CBVT è l’eliminazione della sovrapposizione di strutture anatomiche come la corticale o altre complesse strutture di fondo. Un altro vantaggio addizionale è la possibilità da parte dei clinici di poter visualizzare le immagini CBVT nei piani prossimali ed assiali.
Questi vantaggi consentono di identificare i canali radicolari come il distolinguale del caso 1, in modo inequivocabile. Le piccole lesioni periapicali possono essere correttamente identificate perchè non è più necessario “vedere” attraverso l’osso corticale per vedere le erosioni dell’osso spugnoso.
In aggiunta, si stimano meglio le grandi lesioni che hanno bordi mal-definiti nelle quali, con le indagini radiologiche tradizionali, l’osso corticale maschera la transizione fra l’osso spugnoso sano e la patologia (13, 36) riducendo di fatto la stima della dimensione della lesione.
L’interpretazione di un’immagine può essere confusa non solo dall’anatomia delle strutture circostanti ma anche dai denti stessi. Il Caso 2 dimostra come l’uso della CBVT elimini la sovrapposizione di un dente per visualizzare una lesione di origine non-endodontica. Inoltre, la natura isotropica della CBVT consente di calcolare con accuratezza le dimensioni della lesione senza la inevitabile distorsione della radiografia periapicale convenzionale.
Roper-Hall (53) hanno concluso che ogni canale incisivo con diametro inferiore ai 6 mm potrebbe essere considerato normale. Le misurazioni prese dalla CBVT aiutano i chirurghi maxillo-facciali a confermare la diagnosi di canale/forame incisivo allargato.
La CBVT potrebbe essere utilizzata per determinare la natura di una lesione periradicolare (granuloma vs cisti). Simon altri (54) hanno comparato la diagnosi differenziale delle grandi lesioni apicali (granuloma vs cisti) utilizzando le CBVT con le tradizionali biopsie.
Su 17 pazienti scansionati prima dell’endodonzia chirurgica e della biopsia tredici avevano una diagnosi concorde fra la biopsia e la CBVT. I 4 casi che avevano una diagnosi diversa erano cisti per la CBVT e granulomi per i patologi. In 2 dei 4 casi, è stato analizzato un quantitativo di tessuto molto piccolo, ed in un terzo caso è stata ritrovata una cavità piena di liquido in fase chirurgica. Nell’ultimo caso, di diagnosi diversa, la istomorfologia era pertinente per una cisti radicolare che era andata incontro a distruzione epiteliale infiammatoria. Questo può indicare che la tecnologia CBVT potrebbe aiutare nella diagnosi differenziale fra cisti e granuloma.
Il caso 3 ha dimostrato che l’uso della CBVT può aiutare nella valutazione delle fratture radicolari. Una radiografia tradizionale potrebbe non visualizzare il tipo di frattura visualizzato. Secondo Gassner e altri (55), l’ 86% dei traumi maxillo-faccaili coinvolgono i denti da soli o questi insieme ai tessuti molli.
Le radiografie endorali sono state il metodo più comune per diagnosticare le fratture radicolari ma con sensibilità scarsa (56). Recentemente, Cohenca e al. (39) hanno stabilito il ruolo della CBVT nella diagnosi dei traumi. L’eliminazione della sovrapposizione delle strutture anatomiche consente ai clinici di analizzare chiaramente le fratture. Inoltre la ricostruzione 3-D ottenuta dall’esame radiologico CBVT può interessare sia i denti sia l’osso alveolare. Come stabilito da Scarfe (5), “la CBCT fornisce al clinico la possibilità di visualizzare il trauma dentale su più piani quindi in un formato multi-planare”.
Il trattamento di un riassorbimento radicolare può essere complesso e non predicibile. La diagnostica per immagini è importante per poter effettuare una diagnosi accurata e stabilire un piano di trattamento adeguato.
Gartner e al. (57) hanno descritto le caratteristiche radiografiche dei riassorbimenti interni ed esterni. Le radiografie con proiezioni differenti sono molto utili per differenziare e scoprire queste entità cliniche. La radiologia convenzionale, però non fornisce una rappresentazione vera e tridimensionale della lesione (vera estensione, localizzazione, porta di entrata di una lesione da riassorbimento).
La CBVT consente di evidenziare la complessità della lesione e di programmare il corretto piano terapeutico oltre ad aiutare il clinico nella valutazione del giudizio prognostico sulla base dell’estensione del riassorbimento radicolare presente (40). Di conseguenza sia il trattamento, sia le valutazioni prognostiche diventano probabilmente più predicibili.
La CBVT utilizzata nel caso 4 ha dimostrato l’estensione di un difetto da riassorbimento interno e alla fine ha aiutato a determinare il tipo di tecnica di otturazione canalare da utilizzare.
L’interpretazione radiografica è cruciale per la diagnosi ed il trattamento del riassorbimento invasivo cervicale (59). Questo tipo di riassorbimento spesso viene confuso con il riassorbimento interno. Gulsahi e al. (61) recentemente hanno discusso dei benefici delle immagini tridimensionali nella diagnosi di riassorbimento invasivo cervicale. Anche se non necessario in tutti i casi, in alcune circostanze, come nel caso 5, può fare la differenza. Oltre alle dimensioni, localizzazione e porta d’entrata della lesione si è potuta avere un’idea molto precisa dell’estensione infraossea del riassorbimento con utile ripercussione sull’entità di estrusione ortodontica necessaria per il recupero corretto dell’elemento.
L’uso della tecnologia CBVT nel piano di trattamento pre-chirurgico permette di valutare la localizzazione di una lesione, la posizione delle radici all’interno dell’osso e la prossimità di strutture vitali fra cui il nervo alveolare inferiore, il forame mentoniero, il seno mascellare e le cavità nasali.
Con l’avvento della CBVT, i clinici possono visualizzare immagini che mostrano i denti e la qualità ossea molto meglio rispetto a una TC per uso medico (47).
Nello studio di Rigolone et al. (41) è stata utilizzata la CBVT per valutare la distanza orizzontale fra la corticale buccale e la radice palatina. In 43 primi molari mascellari, gli Autori hanno trovato una distanza media di 9.73 mm. Inoltre, il seno mascellare era presente fra le radici vestibolari e la palatina nel 25% dei casi. Queste informazioni pre-chirurgiche potrebbero influenzare l’approccio chirurgico alla radice palatina. Ito e altri (62) hanno trovato che la tecnologia CBVT ha fornito eccellenti informazioni diagnostiche per la valutazione della morfologia della mandibola e la localizzazione del nervo alveolare inferiore e del forame mentoniero.
Il caso 6 mostra un buon esempio di localizzazione del nervo alveolare inferiore e del forame mentoniero in relazione all’apice di un premolare mandibolare. La CBVT ha consentito una migliore localizzazione fra materiale estruso e nervo mentoniero anche se la chirurgia in questo caso non fu necessaria.
Il caso 7 dimostra il valore della CBVT per determinare la misura esatta delle dimensioni e dell’estensione di una lesione associata ad un impianto in posizione 4.6. Secondo Sussman and Moss (64) la “patologia apicale perimplantare” può derivare dalla contaminazione batterica durante l’inserzione, dal surriscaldamento o dalla fenestrazione ossea, durante le chirurgia ossea, dal carico precoce che porta a microfratture, da malattie ossee preesistenti, da residui radicolari apicali o dalla presenza d’infiammazione preesistente (65– 68).
Brisman e al. (69) hanno attribuito alcuni fallimenti implantari a denti adiacenti trattati endodonticamente ed asintomatici. Naturalmente esistono controversie sull’argomento (Hutter 70). Anche se nel caso 7 la CBVT non era necessaria per la diagnosi pulpare del 4.5 (che appariva clinicamente normale) la tecnologia ha potuto evidenziare le dimensioni e la posizione della lesione associata all’impianto in posizione 4.6 .
I limiti alla diffusione sul territorio della tecnologia CBVT sono legati all’alto costo dell’apparecchiatura (circa 150.000-400.000 dollari). Il costo di un esame, eseguito invece in un centro di radiologia diagnostica, a cui inviare il paziente, si aggira attorno ai 300-400 dollari. Le indicazioni comprendono anche risvolti medico-legali connessi all’acquisizione e all’interpretazione dei dati CBVT che richiedono una profonda conoscenza delle diverse strutture maxillo-facciali, esperienza nella dissezione anatomica e adeguati studi d’interpretazione delle immagini radiografiche (71). Nair e al. (71) hanno descritto un reperimento accidentale di un aneurisma intracranico durante una valutazione CBVT di un gonfiore mandibolare. E’ cruciale quindi che tutto il volume catturato nell’esame venga letto nei dettagli per prevenire di trascurare lesioni importanti anche, in ultima analisi, finalizzata alla sopravvivenza del paziente.
La maggior parte delle applicazioni endodontiche richiedono un FOV (40x40
mm) piccolo che riduce il dosaggio, il tempo di scansione, gli artefatti da scatter e si focalizza su strutture familiari agli odontoiatri. Secondo Scarfe e al. i dentisti adeguatamente istruiti e con adeguata esperienza non dovrebbero essere esclusi dalla possibilità di eseguire esami CBVT (9) la cui conoscenza dovrebbe entrare a far parte dei programmi della scuola di specializzazione in endodonzia.
E’ sicuro che sempre più endodontisti integreranno questa tecnologia nella loro pratica clinica.
Future applicazioni della CBVT potrebbero includere il training in 3D della chirurgia periradicolare virtuale (77) (78).
In conclusione, la tecnologia CBVT aiuta nella diagnosi delle patologie endodontiche, della morfologia canalare, nella valutazione delle fratture radicolari ed alveolari, nell’analisi delle lesioni da riassorbimento, nell’identificazione delle patologie non endodontiche e nella valutazione pre-chirugica della chirurgia periapicale. Rispetto alla TC la CBVT mostra un’accuratezza superiore, una risoluzione più alta, un ridotto tempo di scansione, una riduzione della dose e dei costi per il paziente (10, 11). Rispetto alle radiografie tradizionali periapicali, la CBVT elimina la sovrapposizione delle strutture circostanti e quindi può fornire importanti informazioni dal punto di vista clinico.(13). I limiti della CBVT comprendono la diffusione limitata dei macchinari, i costi elevati per l’acquisto, e le ripercussioni medico-legali. Poichè le maggiori informazioni diagnostiche portano a prognosi cliniche migliori, l’esame CBVT potrebbe diventare un ausilio indispensabile nell’endodonzia moderna.
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Abstract
The ability to assess an area of interest in 3 dimensionsmight benefit both novice and experienced cliniciansalike. High-resolution limited cone-beam volumetric tomography(CBVT) has been designed for dental applications.As opposed to sliced-image data of conventionalcomputed tomography (CT) imaging, CBVTcaptures a cylindrical volume of data in one acquisitionand thus offers distinct advantages over conventionalmedical CT. These advantages include increased accuracy,higher resolution, scan-time reduction, and dosereduction. Specific endodontic applications of CBVT arebeing identified as the technology becomes more prevalent.CBVT has great potential to become a valuabletool in the modern endodontic practice. The objectivesof this article are to briefly review cone-beam technologyand its advantages over medical CT and conventionalradiography, to illustrate current and futureclinical applications of cone-beam technology in endodonticpractice, and to discuss medicolegal considerationspertaining to the acquisition and interpretationof 3-dimensional data. (J Endod 2007;33:1121–1132)
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