The resection angle in apical surgery: a CBCT assessment.
L’angolo di resezione in endodonzia chirurgica: studio alla CBCT.
Von Arx, S. F. M. Janner, S. S. Jensen, M. M. Bornstein.
Clin Oral Invest 2016;20:2075-82
DOI 10.1007/s00784-015-1695-x
In questo articolo si descrive uno studio clinico prospettico in cui sono state prese in considerazione alcune variabili misurate utilizzando Cone Beam CT; le scansioni CT sono state effettuate prima dell’intervento di endodonzia chirurgica e a distanza di un anno. Lo studio è stato effettuato su 62 radici in un totale di 55 elementi dentari, sia anteriori che posteriori di entrambe le arcate dentarie. La Cone Beam CT usata in questo studio è stata una Accuitomo 170 (J. Morita Corporation, Kyoto, Japan), con un Field of View (FOV) di 4 x 4 cm con parametri di impostazione di 3.0 mA and 80 kV ed un tempo di esposizione di 17.5 s. I dati delle scansioni sono stati analizzati mediante il software i-Dixel version 1.8 (Morita, Kyoto, Japan) da un operatore esperto che ha raccolto le misurazioni utilizzando tagli di ricostruzione nei tre piani e lungo l’asse dentario. Il trattamento di endodonzia chirurgica è stato effettuato utilizzando le tecniche più attuali di micro-chirurgia mediante l’uso di microscopio operatorio, punte a ultrasuoni per la retro-preparazione e cemento MTA (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) per la retro-otturazione, così come precedentemente descritto dettagliatamente dagli Autori in una precedente pubblicazione (von Arx T, Hänni S, Jensen SS Clinical results of two different methods of root-end preparation and filling in apical surgery: mineral trioxide aggregate and adhesive resin composite. J Endod 2010;36:1122–29).
Le variabili analizzate nel presente studio sono state: l’angolo di resezione, misurato tra l’asse lungo del dente ed il piano di resezione, la profondità di accesso misurata dal piano della superficie corticale buccale al punto più linguale del piano di resezione, la profondità della retropreparazione. Le radici trattate sono state suddivise in tre gruppi per grado di difficoltà: anteriori mascellari, posteriori mascellari, anteriori e posteriori mandibolari. E’ stata inoltre valutata la guarigione in base ai parametri così come stabiliti in precedenza (Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972;1:195–214. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:432–439.), al contempo sono stati valutati i sintomi e segni clinici presenti prima dell’intervento e al follow-up. Sono state analizzate statisticamente le relazioni tra le variabili prese in considerazione nello studio, in particolare la relazione tra il gruppo anatomico di appartenenza, l’angolo di resezione e la profondità di accesso; la relazione diretta tra la profondità di accesso e l’angolo di resezione, tra l’angolo di resezione e la profondità della retro-preparazione; ed infine delle tre variabili considerate sul successo clinico e radiografico.
I risultati hanno evidenziato un angolo medio di bisello della resezione radicolare di circa 18°, con il minimo registrato per i molari mascellari (11°) ed il massimo per gli anteriori mascellari (25°), con una differenza statisticamente significative tra i gruppi anatomici. La percentuale di guarigione è stata più elevata per gli elementi con angoli di resezione più “orizzontali” (<20°) rispetto a quelli più bisellati (>20°) anche se la differenza non è risultata essere statisticamente significativa. La profondità di accesso non ha registrato associazioni statisticamente significative con l’angolo di bisello, ed è risultata essere invece associata con i gruppi anatomici; nei molari mandibolari si è misurata la profondità maggiore. Si è invece riscontrata l’associazione tra l’angolo di bisello e la profondità di retro-preparazione, nei casi con bisello più pronunciato la retro-preparazione è risultata meno profonda ed in alcuni casi non compatibile con il minimo ritenuto clinicamente accettabile (3 mm).
Nella moderna chirurgia endodontica l’angolo di resezione ideale dovrebbe essere mantenuto perpendicolare all’asse radicolare, ed effettuato a circa 3 mm dall’apice. Questo approccio offre diversi vantaggi come la possibilità di evidenziare tutta la superficie radicolare anche nelle porzioni più profonde, il mantenimento di una geometria del canale radicolare di tipo circolare, la possibilità di includere nella resezione le possibili ramificazioni del delta apicale anatomico. Per contro un bisello accentuato, che in passato era necessario per l’impossibilità di accesso con strumenti rotanti, può avere il vantaggio di una migliore visibilità e di una maggior conservazione di corticale ossea, tuttavia la possibilità di accesso microchirurgico e di retro-preparazione con punte a ultrasuoni ha relegato questo approccio alla chirurgia endodontica del passato. Nonostante ciò, ad oggi non era stato mai indagato quale potesse essere il reale angolo di bisello ottenibile in vivo durante interventi di chirurgia endodontica, e questo lavoro è stato il primo ad indagare queste variabili in modo prospettico in vivo. Appare sorprendente come il bisello sia risultato essere molto più pronunciato negli elementi anteriori mascellari, considerati sempre come gli elementi più facilmente accessibili; gli Autori ipotizzano che questo sia legato alla prospettiva chirurgica e agli angoli di inclinazione delle radici. La relazione tra l’angolo di resezione radicolare ed il successo clinico era stata precedentemente presa in considerazione solo in uno studio retrospettivo, dove tuttavia non si faceva menzione di come fosse stata misurato l’angolo di resezione. Nello studio si era tuttavia confermata l’associazione di un migliore success rate per gli elementi con angolo di resezione più vicino a quello perpendiclare all’asse radicolare (Villa-Machado PA, Botero-Ramirez X, Tobon-Arroyave SI. Retrospective follow-up assessment of prognostic variables associated with the outcome of periradicular surgery. Int Endod J 2013;46:1063–1076.). La profondità della retro-preparazione era stata precedentemente messa in relazione ad un miglior sigillo retrogrado, ed anche nello studio analizzato è risultata essere associata ad un succes rate migliore, concomitante ad un angolo di resezione meno pronunciato.
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