Nattawut Prasertsuksom, Sittichoke Osiri, Nadasinee Jaruchotiratanasakul, Lalida Ongchavalit
PMCID: PMC11685521 PMID: 39523694
Eur Endod J. 2024 Nov 11;9(4):295–307. doi: 10.14744/eej.2024.93723
ABSTRACT
L’obiettivo dello studio è valutare l’outcome dell’Incappucciamento Pulpare Diretto nei denti permanenti e comprendere quali siano i fattori prognostici più rilevanti. È stata eseguita una revisione della letteratura usando i database MEDLINE, EMBASE, PubMed, Cochrane Library. Dopo accurata analisi, seguendo rigidi criteri di esclusione, sono stati selezionati 33 studi: 11 studi di coorte prospettici, 9 studi di coorte retrospettivi e 13 trial clinici randomizzati. A seguito dell'applicazione dei criteri di valutazione della qualità, 26 articoli sono stati inclusi nella meta-analisi. Il tasso di successo ponderato complessivo è stato dell'83%, con un intervallo di confidenza del 95% compreso tra il 79% e l’87%, negli studi con durata compresa tra 6 mesi e 10 anni. L'analisi di meta-regressione ha mostrato che l'isolamento con diga di gomma durante tutte le procedure è stato significativamente più efficace rispetto ad altre tecniche (rapporto di rischio=1,44; intervallo di confidenza al 95% 1,06-2,16, p<0,05).
Questo studio fornisce l’evidenza che il trattamento di incappucciamento pulpare diretto sui denti permanenti ha un outcome favorevole, identificando il corretto isolamento dell’elemento come il fattore prognostico maggiormente significativo.
HIGHLIGHTS
Questa revisione sistematica e meta-analisi ha mostrato un tasso di successo dell'83% per l’incappucciamento pulpare diretto (DPC).
INTRODUZIONE
L'esposizione pulpare dovuta a carie, trauma o preparazione meccanica può portare a infiammazione pulpare e infezione batterica. Le due principali opzioni di trattamento per la pulpite cronica irreversibile sono la pulpectomia o la terapia della polpa vitale (VPT), ovvero l’incappucciamento diretto pulpare (DPC) preceduto o meno da pulpotomia parziale (PP) o pulpotomia camerale totale (FP). La DPC è una procedura utilizzata quando il tessuto pulpare vitale è esposto. Materiali specifici vengono posti sulla superficie della polpa non infiammata, per favorirne la guarigione e preservando la vitalità della polpa residua.
I requisiti per un esito positivo della VPT sono: condizione sana del tessuto pulpare, controllo dell'emorragia, materiali per l’incappucciamento pulpare biocompatibili e sigillo coronale stabile. La diagnosi accurata, la selezione appropriata dei casi e il trattamento adeguato contribuiscono a risultati favorevoli. Precedenti revisioni sistematiche hanno mostrato un elevato tasso di successo per la PP (99,4%) e per la FP (99,3%) nei denti permanenti. Sebbene diversi studi abbiano riportato esiti soddisfacenti per la DPC, i fattori clinici e terapeutici che influenzano i risultati variano notevolmente e sono altamente controversi.
La revisione sistematica e la meta-analisi degli articoli pertinenti può fornire una maggiore evidenza basata sui dati, guidando decisioni cliniche più accurate.
L'obiettivo è valutare i risultati complessivi del trattamento della DPC nei denti permanenti e identificare i principali fattori prognostici che influenzano gli esiti del trattamento.
MATERIALI E METODI
Il processo sistematico è stato condotto seguendo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) pubblicate nel 2020.
In questa meta-analisi, sono stati utilizzati quattro database elettronici (MEDLINE, EMBASE, PubMed, Cochrane Library) ed è stata eseguita una consultazione manuale di cinque testi di Endodonzia e sette riviste scientifiche.
Gli studi selezionati per attinenza, dovevano soddisfare tutti i seguenti criteri di inclusione:
É stata eseguita una valutazione della qualità degli studi (i) e del rischio di Bias (ii) attraverso la Checklist modificata di Downs e Black (i) e il Cochrane Risk of Bias 2.0 (ii). Gli studi considerati di bassa qualità o ad alto rischio di bias sono stati esclusi.
Sono stati raccolti i seguenti dati: età, tipo di dente, status fisiopatologico della polpa e dei tessuti periapicali, grado di sviluppo radicolare, causa dell’esposizione, isolamento del dente, sito e dimensioni dell’esposizione, strumenti e tecniche emostatiche usate, tempo di emostasi, materiale per l’incappucciamento, liner o sottofondo cavitario, materiale restaurativo, timing del restauro definitivo, utilizzo di sistemi ingrandenti, esperienza dell’operatore, periodo di follow-up.
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando STATA versione 16.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). È stata eseguita un’analisi riguardo: l’eterogeneità degli studi (Test Q di Cochrane e Statistica I-quadrato), il tasso di successo aggregato ponderato (DerSimonian e Laird), i fattori prognostici (meta-regressione univariata).
RISULTATI
Dalla ricerca iniziale sono stati selezionati 5.898 studi. Dopo aver rimosso i duplicati, sottoposto a revisione i testi completi, applicato i criteri di inclusione e esclusione, eseguito la valutazione di qualità e il rischio di Bias, 26 studi in totale sono stati inclusi nella meta-analisi. Gli articoli sono stati pubblicati in diversi paesi tra il 1985 e il 2019. I più rilevanti sono quelli non randomizzati, 11 studi di coorte prospettici e 9 studi di coorte retrospettivi; solo 13 studi sono trial clinici randomizzati. In tutti gli studi inclusi, il tasso di successo della DPC varia dal 5,9% al 100%. I test statistici effettuati hanno dimostrato una significativa eterogeneità degli studi. Il tasso di successo aggregato ponderato della DPC è dell’’83% (intervallo di confidenza al 95%, 79%-87% di successo). La maggior parte degli studi ha un follow up inferiore a 5 anni.
Sono stati analizzati diversi fattori pre-operatori, intra-operatori, post-operatori: età, tipologia di elemento dentale, causa dell’esposizione, isolamento del campo. operatorio, ampiezza dell’esposizione, condizione clinica pulpare, materiali e tecniche emostatiche, materiali per l’incappucciamento, materiali e timing del restauro definitivo, uso di sistemi ingrandenti e esperienza dell’operatore. L’analisi di meta-regressione univariata ha dimostrato che l’isolamento del campo operatorio è un fattore prognostico rilevante, con un aumento del rischio di esito favorevole del 44%. Nessun altro fattore influenza l’outcome in modo statisticamente significativo.
Sono stai eseguiti test di robustezza dei risultati aggregati e test di bias di pubblicazione, che hanno dimostrato che i risultati non sono influenzati dal modello di analisi statistica, dal disegno dello studio o da bias.
DISCUSSIONE
Tra i 70 articoli presi in considerazione per attinenza in questa revisione sistematica, ne sono stati selezionati 33 in base ai criteri di esclusione predefiniti.
Il tasso di successo ponderato complessivo della DPC è dell'83%, per un periodo di follow-up da 6 mesi a 10 anni. Questo risultato è coerente con le conclusioni della meta-analisi di Aguilar et al. (Tasso di successo: 72,5% - 95,4%), e con la meta-analisi per coppie di Cushley et al. (Tasso di successo: 59% - 91%). Ciononostante, nelle precedenti revisioni vi era evidenza che i risultati fossero influenzati dall’elevata eterogeneità degli studi, pertanto è stato utilizzato un modello statistico a effetti casuali che tiene conto dell’eterogeneità dei risultati.
Tutti i fattori prognostici significativi sono stati attentamente esaminati e interpretati nei risultati.
Lo stato di salute pulpare e periapicale non ha un’influenza significativa sull’outcome. Sebbene sia importante considerare che quasi tutti gli studi includevano elementi che presentavano pulpite irreversibile asintomatica e tessuti periapicali con aspetto radiografico fisiologico, condizioni in cui la DPC trova appunto indicazione. In passato l’esposizione pulpare cariosa era una controindicazione per la DPC, a causa della difficoltà di definire con precisione il grado di infiammazione pulpare. Il tasso di successo era notevolmente variabile e le evidenze scientifiche inconcludenti. Tuttavia negli ultimi venti anni, grazie all’affinamento delle conoscenze biologiche e all’applicazione di rigidi protocolli clinici, il tasso di successo è aumentato. L’isolamento con diga di gomma in tutte le fasi del trattamento è un fattore prognostico positivo significativo, con un aumento del 44% del rischio di un esito favorevole. L’isolamento con garze, rulli di cotone o diga di gomma dopo la rimozione della carie e l’esposizione pulpare aumenta la possibilità di contaminazione batterica. Pertanto l’adeguato isolamento già a partire dalle prime fasi del trattamento e l’utilizzo di un rigido protocollo asettico durante tutta la procedura sono fattori chiave per il successo della DPC. L’utilizzo di sistemi ingrandenti si è dimostrato utile, tuttavia non sembra influenzare l’outcome in modo statisticamente significativo. La valutazione scrupolosa dell’aspetto clinico del tessuto pulpare nel sito dell’esposizione è cruciale per definire l’idoneità al trattamento. Il tessuto pulpare che presenta indicazione alla DPC ha caratteristiche cliniche specifiche: dentina circostante sana, superficie pulpare rossa e omogenea, assenza di aree giallastre o scure avascolari. L’uso di sistemi ingrandenti può essere efficace per valutare questi aspetti. La capacità di ottenere un’emostasi efficace è un altro fattore importante nella valutazione dell’infiammazione pulpare. L’emorragia pulpare e la difficoltà nel controllo del sanguinamento possono essere i segni di un’infiammazione pulpare avanzata, in presenza della quale la DPC è controindicata. L’ipoclorito di sodio è il materiale di elezione per le proprietà emostatiche e antimicrobiche. Tuttavia l’emostasi o i materiali utilizzati non hanno mostrato una maggiore significatività rispetto ad altri fattori nell’analisi univariata. Sebbene il materiale utilizzato per l’incappucciamento non sia un fattore prognostico significativo, è stato osservato un tasso di successo più alto associato all’utilizzo di cementi a base di silicato di calcio rispetto all’utilizzo di idrossido di calcio. Ciò può essere attribuito a risultati migliori nella formazione di ponti calcificati e alle eccellenti proprietà di sigillo dei primi rispetto al secondo. Sebbene altri fattori non siano stati identificati come predittivi circa gli esiti del trattamento in questa meta-analisi, alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra giovane età, sviluppo radicolare incompleto e miglioramento dell’outcome. Tuttavia il tasso di successo ponderato non ha mostrato differenze statisticamente significative, verosimilmente a causa dell’elevata variabilità degli studi e dei dati disponibili limitati.
È fondamentale riconoscere i limiti di questo studio. La maggior parte degli studi inclusi presentava un disegno non randomizzato, circa un terzo erano studi retrospettivi, ciascuno con protocolli operativi diversi. Pertanto ricerche future, in particolare trial clinici randomizzati, sono cruciali per sviluppare linee guida più specifiche e precisi protocolli di trattamento.
CONCLUSIONI
In conclusione, questa revisione sistematica evidenziato un tasso di successo ponderato della DPC dell'83%. L'analisi identifica l’adeguato isolamento del dente come il principale fattore prognostico, in grado di influenzare significativamente gli esiti del trattamento.
Scarica l’articolo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39523694/
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